ChinaValveHangzhou

Hangzhou,China

年3月25日，ChinaValve(Hangzhou)会议在浙江人民大会堂召开。大会执行主席HorstSievert教授讲述TAVR团队应如何建设以及怎样明确分工以达到最优效果，《门诊》为您带来会议现场报道。

随着我国社会老龄化的发展趋势，老年瓣膜退行性病变发病率不断增加，其中主动脉瓣狭窄已逐渐成为这一人群最常见的瓣膜性心脏病。传统的外科换瓣手术对高龄、心肺功能差、合并多器官疾病、有开胸病史等患者有明显的局限性.对于这些高危或有心外科手术禁忌的患者，TAVR则可以作为一种有效的治疗手段，且已日渐成熟，开启了心脏瓣膜病治疗的新时代。

TAVR是一种以团队为基础的、复杂的新技术，其推广及运用设计到多个领域，美国心脏病学会基金会（AmericanCollegeofCardiologyFoundation，ACCF）、美国胸外科协会（AmericanAssociationforThoracicSurgery，AATS）、美国心血管造影和介入协会（TheSocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions，SCAI）、美国胸外科医师协会（SocietyofThoracicSurgeons，STS）联合发布了TAVR专家共识，推荐心内科医生、心脏外科医生、重症监护人员、血管外科医生、介入放射科医师、手术室/导管室护士、护理人员、技术人员、研究协调员、麻醉科医生、影像科医生、公共关系协调员、超声科医生、TAVR协调员、EP（起搏器）医师、患者等共同参与到TAVR团队中来，以建立一种多学科心脏协作团队（MDHT）模式。

医师团队准备

主动脉的钙化性狭窄主要是由于主动脉瓣的退行性变引起的，患者一般都存在着高龄、多器官疾病、肾功能和肺功能的受损等情况。心脏外科医师救治过更多的主动脉瓣膜狭窄患者，有着丰富的临床经验。TAVR手术的效果及安全性存在学习曲线，依赖于术者的经验。只有在经验丰富的中心或者在经验丰富专家的指导下，TAVR手术才能取到类似PARTNER研究的效果。

实施TAVR手术前，血管外科医生务必参与到制定具体的预案过程中，包括术前患者的筛选、器械的准备、合并症的评价、并发症处理策略、术后监护及护理及术后随访等。这些预案的制定还有利于治疗的标准化、规范化，也便于临床统计研究。其中，并发症处理策略预案可以起到防患于未然的效果，当并发症时发生就可以较从容地应付。

在TAVI项目开展前，务必确认所有的步骤，确定每个步骤所需的人员数量、器械、设备等都已在术前准备好，为手术的顺利开展奠定基础。只有通过心脏团队共同合作并借助完善的设施才能保证并发症处理达到最佳效果，根据不同患者制定最佳治疗策略才能减少并发症的发生。

影像学准备

TAVR术前需要评估患者主动脉瓣环、升主动脉及外周动脉解剖情况，以判断患者是否适合TAVR及选择哪种型号的瓣膜，目前主要影像学手段包括二维或三维经胸超声心动图（TTE）、经食道超声心动图（TEE）、多排CT（MSCT）、主动脉造影（CA）、心脏磁共振（CMR）、C形臂CT等。共识建议：①主动脉环的大小和形状的评估（CT，CMR，二维和三维超声心动图）；②主动脉瓣叶的数量、钙化的程度及瓣口平面面积的评估（CT，CMR，二维和三维超声心动图）；③瓣环和冠状动脉开口之间的距离测量（CT，CMR，二维和三维超声心动图）；④使瓣膜支架与瓣膜和主动脉根部中心线精确同轴对齐的方案（CT）；⑤评估主动脉尺寸（二维和三维超声心动图，CT或CMR）和动脉粥样硬化情况（超声心动图，CT或CMR）；⑥髂血管尺寸和动脉粥样硬化的评估（CT，磁共振，血管造影）；⑦术后主动脉瓣关闭不全的程度的评估（超声心动图或CMR）；⑧术后脑栓塞的评估（脑磁共振成像）。术前还应该评估冠脉病变的情况，有严重冠脉狭窄患者可在TAVR术前或者同期行PCI。

此外，TAVR术后最为常见的并发症之一是干扰传导系统，需要永久起搏器置入（PPI）。导致传导系统损伤的主要原因可能是传导系统在解剖位置上接近主动脉瓣，瓣膜假体机械性压迫传导系统。TAVR术后临时起搏器应留置24-48小时，至少严密监测5天或直至出院，因为房室传导阻滞往往发生于术后数天内。对于存在右束支传导阻滞的患者，可以个体化考虑预防性PPI。另外，应该避免瓣膜装置过大，植入位置过深，还需调整或停止负性变时药物。

时至今日，TAVI术后的常见并发症比如冠脉阻塞、瓣环断裂、血管并发症、出血、急性肾损伤、需行永久起搏器植入的严重传导阻滞、中重度瓣周漏及脑血管事件等仍有发生，这些并发症的出现将使患者的住院时间延长、医疗费用增加并可能明显影响患者预后或生存质量。因此，为保证患者安全，术前应由心脏团队进行充分的临床及影像学评估、筛选合适的患者，术中和术后警惕各种可能出现的并发症并及时地跟踪、随访、识别和处理显得至关重要。

总结

今天，TAVR已成为高龄主动脉狭窄患者的标准治疗方案，但仍存在并发症风险。随着科学的发展、医疗器械和操作技术的进一步改进以及相关机制的更深入研究，TAVR必将更好地应用于临床，也必将使更多的瓣膜疾病患者获益。相信随着TAVR的进一步发展，从这一技术中获益的患者群体将会越来越广，在中国必将迎来一个加速发展的阶段。

本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。

《门诊》杂志官方