冠心病无创性检查的优选策略

冠心病无创性检查的优选策略

医院河北省心脑血管病研究所心内一科

崔炜张光明

目前，冠心病诊断“金标准”仍然是冠状动脉造影，因其有创性，有时会受到一定的局限。因此，通过无创检查来诊断冠心病在日常工作仍占有重要地位。但是，对于无创检查的正确选择仍存在很大误差。一项统计表明，心肌核素显像以及负荷心脏超声的正确应用均仅为64%。正确优选冠心病无创检查至关重要。以下将从冠状动脉解剖评价，心肌缺血评价、存活评价以及心脏结构和功能评价等几方面介绍无创检查的优选策略。

一、冠状动脉解剖评价

1.适应症

⑴诊断目的：原因不明的胸痛，有心脏病表现拟除外冠心病者，心电图异常或休息心电图正常但运动试验阳性者。

⑵指导治疗：拟行冠状动脉外科手术的患者，拟行冠状动脉介入治疗的患者，瓣膜病或其他心脏病患者接受心脏手术前需除外冠心病的患者。

⑶评价疗效：CABG，PCI及溶栓治疗术后。

2.冠状动脉的解剖评价手段，主要有心脏核磁(MR)，冠脉CTA，血管造影，血管内超声（IVUS），光学相干断层扫描（OCT）等等，其中最主要最常用的无创检查为CTA及MRA。

由于MRA存在较低的空间分辨率及扫描层较厚等劣势，相比较于CTA来说在精确诊断方面要差许多。CTA对于左主干病变诊断的特异性和敏感性均很高（%），对于右冠脉（敏感性83%、特异性%）及前降支（敏感性87%、特异性93%）病变诊断率也比较高，但回旋支的诊断率较差（敏感性71%、特异性77%）。

⑴无创性冠状动脉解剖评价手段的缺陷：①冠状动脉CTA及MRA均非实时图像：需要多个心动周期重组，故受心率均齐性的影响很大；需要较慢的心率。②不能评价血流及其流动方向。③不能用于缺血的直接评价。④钙化的存在使冠状动脉CTA的诊断效能大受影响。

⑤CCTA接受较大剂量的X线照射及碘对比剂。据统计，单纯冠脉造影照射剂量在2-10mSv，冠脉介入治疗在25mSv左右，而32-64排CT可达到9-24mSv。

⑵冠状动脉CTA的适用情况：①用于除外冠心病：不典型症状等冠心病可能性较低的患者，有心前区不适但其他检查手段不支持冠心病，急性胸痛伴心肌损伤标志物阳性但ECG阴性，非心脏外科手术前除外冠心病。②用于冠状动脉桥血管的检查。③用于冠状动脉畸形的检查。

⑶冠状动脉CTA的不适用情况：①健康体检。②已确诊的冠心病或高度可疑的冠心病患者。③已进行过血运重建的患者拟评价冠状动脉。④冠状动脉存在严重钙化（Agatston钙化积分）。⑤冠状动脉斑块的定性与定量。⑥心肌存活及心肌灌注的检测与评价。

⑷可能严重影响冠状动脉CTA图像质量的情况：①意识障碍不能配合的患者。②严重心律不齐的患者。③不能控制的心率过快的患者。④不能进行呼吸配合的患者。⑤心脏内或附近有金属植入物的患者。⑥严重肥胖的患者。

二、心肌缺血及存活的评价

1.核医学。

核医学在评价心肌缺血、存活及心功能方面占有一定优势，包括：静息、运动心肌核素显像，心室收缩功能检测以及微血管功能检测等。尤其对于微血管功能的检测最佳。

2.心电图。

心电图对于心肌缺血检测也有一定优势。包括常规体表心电图中ST-T的改变尤其是动态演变，24小时动态心电图，以及运动心电图（运动负荷，踏车试验，药物负荷试验）。心电图作为一项最简单最直接也是最古老的一项冠心病检测手段，同样存在其优劣势（见表1）。

3.不同无创性方法对冠心病的诊断效能。

三、心脏结构和功能评价

1.不同影像学技术的优劣

2.冠心病无创性检查的优选策略

四、总结

1.冠状动脉解剖的无创性评价首选MSCT。

2.心肌缺血及存活的评价首选核医学，在无核医学检查条件时可参考负荷超声心动图或负荷心电图。

3.心脏结构和功能的评价首选超声心动图。