ESC2016癌症患者放射性心脏损伤

　

在年欧洲心脏病学大会（ECS）上，BernardCosyns教授报告了一项题为《screeningofradiotherapyinducedheartdisease》的最新研究，旨在探讨放射性心脏损伤的筛查要点。

一些乳腺癌、食管癌、肺癌、淋巴瘤患者进行辅助放疗时，胸部往往会受到高剂量的射线照射，可引起放射性心脏损伤。放射性心脏损伤往往是放射治疗及化疗共同引起的心脏损害。有研究提示行放疗的癌症患者，5～10年放射性心脏损伤的发生率在10%～30%。

1.放射性心脏损伤的病理生理机制

电离辐射引起的心脏损伤的病理生理机制可能与微血管和大血管损伤有关，放疗后早期引起的心脏损伤往往表现在炎症反应、损伤内皮细胞方面。微血管的损伤，最终可导致纤维化，进而引起心脏舒张功能障碍，甚至心衰。

2.放射性心脏损伤相关的危险因素

放射性心脏损伤相关的危险因素包括以下几个方面：化疗药物累积剂量30Gy；高剂量化疗药物的使用（2Gy/d）；心脏受辐射体积大；心脏毒性药物的使用；年龄50岁；具有心血管疾病危险因素（糖尿病、吸烟、肥胖等）；先前存在心血管疾病。

因此，专家对肿瘤患者治疗建议如下：对所有使用I类抗肿瘤治疗药物（对组织可造成不可逆损伤的药物）的患者均需要考虑预防左室功能障碍，保护心脏功能（IIa，B）；对所有进行癌症治疗的患者都需评估心血管疾病危险因素（IIa，C）。

3.放射性心脏损伤表现

放疗后引起的心脏损伤主要包括：心包炎、缺血性心脏病、心肌损伤（心衰）、心脏瓣膜病及血管疾病等。具体介绍如下：

（1）心包炎

急性渗出性心包炎虽然少见，但是在心脏附近肿瘤行放疗的患者中是常见的。亚急性心包炎常在放疗后数周内发生，可以是无症状的心包积液或表现为症状性心包炎。慢性心包炎可以在放疗后数周到数年内发生，通常有纤维性增厚及心包积液表现，行放疗的患者2年内心包炎的发生率超过20%。放疗引起的缩窄性心包炎的发生率为4%～20%，常常与亚急性期存在心包积液有关。

（2）缺血性心脏病

有研究表明，放疗后6月内发生心脏灌注缺损发生率为47%，这些患者常常伴有室壁运动异常和胸痛。年轻的放疗患者更容易进展成冠心病。一项研究提示50岁以下的患者更容易发展成为冠心病，而50岁以上患者发展成为冠心病的潜伏期会更长。

（3）心肌损伤（充血性心衰）

放疗后短期内可引起急性心肌炎，长期又可以引起慢性心肌病，可表现为心肌纤维化，进而导致收缩及舒张功能障碍、传导异常及自主功能紊乱。限制型心肌病往往是心肌损伤的最后阶段的表现，常常会伴有心衰的症状和体征。

（4）瓣膜病

放疗后可引起心脏瓣膜增厚、纤维化、缩短和钙化。心脏瓣膜的反流较为常见。有研究报道，放疗后引起的瓣膜损伤在10年内的发生率为1%，15年内的发生率为5%，20年内的发生率为6%。

（5）血管疾病

放疗常常引起血管病变，颈动脉也会受累。在霍奇金淋巴瘤行放疗的患者中，颈动脉疾病的发生率为7.4%。其他放疗区域所涉及的血管也会受累。

4.放射性心脏损伤的筛查

以下一些影像学技术可以用于放射性心脏损伤的筛查。

（1）超声心动图

超声心动图可以评估癌症患者的心脏结构和功能，除评估左、右心室的大小径线、LVEF、室壁运动情况外，还可对心脏瓣膜、心包进行综合评估。在监测癌症患者左室功能时，三维超声心动图是首选的技术。其优点包括：在LVEF低于正常低限时3DE比2DE有更高的准确性、更好的重复性以及较低的时间变异性。负荷超声心动图可能有助于评估出现患者的心脏收缩储备。

（2）成像技术

采用成像技术(如TDI速度成像)可以检测亚临床左心室功能障碍。总体纵向应变也是检测早期亚临床左室功能障碍的一个最佳指标。

（3）CMR

CMR可评价心脏的功能、组织特性、心包及血管情况。CMR测量LVEF和左室容量具有高度的准确性和可重复性。当超声心动图显示左室功能障碍的临界值时，CMR对LVEF的测量也许是首选的方法。

（4）心脏CT

心脏CT是一种非侵袭性的、可显现冠状动脉的检查方法，对钙化组织有一定的敏感性。联合心脏CT及ECG可以对冠心病患者进行诊断。

最后，BernardCosyns教授对放射性心脏损伤的筛查做了一个总结。放射性心脏损伤对肿瘤幸存者的长期生存具有一定的影响，及时对肿瘤患者进行放射性心脏损伤的筛查十分必要。首先，对癌症行放疗的患者进行长期的随访是必须要做的，同时要应用一些影像学技术如超声心动图及CMR进行相关筛查。只有早期识别和监控放疗导致的心血管并发症，才能对其进行及时的诊断及防治，减少放疗对心脏的进一步损伤，从而以改善这类患者的预后。

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