从蒙娜丽莎的微笑谈家族性高胆固醇血症

看到这个题目大家一定会诧异，美丽而神秘的蒙娜丽莎怎么会和家族性高胆固醇血症（familialhypercholesterolaemia，FH）联系在一起呢？

当人们被蒙娜丽莎的微笑所吸引而由衷感叹达·芬奇的天才画艺时，细心的医学工作者却在蒙娜丽莎面部找到可推测其为家族性高胆固醇血症患者的证据——左眼内眦处的睑黄瘤。另一位著名的荷兰画家弗兰斯·哈尔斯所画的一位老妇人，其左手也可发现一处推测其为家族性高胆固醇血症患者的证据——第三、四掌指关节处的黄色瘤。既然如此有名之人得如此少见之病，更增加了我们了解这种疾病的兴趣。

本文总结国内外最新指南供大家共同学习。图1左图左眼内眦处可见睑黄瘤；右图第三、四掌指关节处可见黄色瘤定义和分类家族性高胆固醇血症是以血浆低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高、外周组织黄色瘤、动脉粥样硬化及早发冠心病为特征的常染色体显性单基因遗传病。以LDL受体的功能性遗传突变为主，少数由ApoB或PCSK9的功能和LDL受体调整蛋白基因突变产生。根据遗传特点，家族性高胆固醇血症分为纯合子型（HoFH）和杂合子型（HeFH），主要临床表现（1）高胆固醇血症：杂合子型家族性高胆固醇血症血清总胆固醇（TC）常8.5mmol/L（mg/dl），而纯合子型家族性高胆固醇血症血清TC常＞13.5mmol/L（mg/dl）。（2）特征性黄色瘤：①眼睑皮肤皱褶处片状黄色瘤②伸肌腱及跟腱结节性黄色瘤。纯合子者儿童期出现,杂合子者则多在30～60岁出现。（3）早发心血管病：如未经治疗，杂合子型家族性高胆固醇血症患者常常在年过40岁（男）或50岁（女）罹患心血管疾病，而纯合子型家族性高胆固醇血症患者则多于幼童时期就发生严重心血管疾病。纯合子型家族性高胆固醇血症患者自然寿命很少达到20岁，多数纯合子型家族性高胆固醇血症患者会在10～20岁时出现临床症状。

诊断标准治疗方案（1）一般治疗：①改变生活方式：饮食—减少脂肪和胆固醇摄入；运动—减轻体重；戒烟。②控制其他危险因素：如高血压和糖尿病。（2）药物治疗：从青少年起即应开始长期坚持他汀类治疗。①成人：目标值至少降低50%基线LDL-C水平，如无冠心病或其他危险因素，调脂治疗目标：LDL-C2.6mmol/L，非HDL-C3.4mmol/L；如存在冠心病或其他危险因素，调脂治疗目标：LDL-C1.8mmol/L，非HDL-C2.6mmol/L。②儿童：目标值至少降低50%基线LDL-C水平，或调制治疗目标：LDL-C＜2.59或3.36mmol/L（美国心脏病协会推荐），10岁以上儿童LDL-C＜3.5mmol/L（欧洲心脏病学会推荐），研究证明仅普伐他汀可用于8岁儿童，其他他汀类药物建议10岁以后使用。③女性患者在怀孕期和哺乳期应停用他汀药物，可采用胆汁酸螯合剂或血浆置换治疗。家族性高胆固醇血症特别是纯合子型家族性高胆固醇血症患者单独使用高剂量他汀也只能降低10%～25%LDL-C水平，因此常需要两种或更多种调脂药物的联合治疗。可他汀+依折麦布可额外降低10%～15%LDL-C水平，其他如胆汁酸螯合剂、烟酸、贝特类和普罗布考也可联合使用。如仍未达到目标水平，特别是心血管病极高危因素者，可考虑接受脂蛋白血浆置换或肝移植术作为辅助治疗。因此，有日本心脏病学专家曾推测蒙娜丽莎可能死于心肌梗死。本文作者也斗胆猜测一下，根据蒙娜丽莎当时的年龄及后来人们推测其死亡年龄，她应该属于HeHF。如果当时有调脂药的话，可能她的微笑会迷倒更多的人。