郭文怡高危AMI患者的诊断及治疗策略

　

郭文怡第四医院

中国医学促进会心血管分会全国委员，中华医学会陕西省西安市心血管分会副主任委员，中国女医师协会心脏与血管专业委员会委员、介入治疗工作组组长，中华医学会陕西省内科学会常务委员，中华医学会陕西省心血管病分会常务委员，全军心血管疾病介入质控委员会委员，中华医学会陕西心血管药理学会常务理事，陕西省高级专家协会常务理事。发表论文余篇，主编著作1部，主审1部，副主编（译）2部，参编（译）论著10部。

一、概述

　　随着冠状动脉介入理论和技术进一步成熟，越来越多的冠心病患者可从中获益。临床实践证实，越高危的患者，越能够在积极的侵入性治疗中获益。由于高危患者病情危重，病势凶猛，以及当下日趋紧张的医患关系，使缺乏经验的医护人员显得信心不足，畏首畏足，影响了高危患者的救治效果。因此在对高危患者的救治过程中，医师的临床救治经验尤为重要。本文对高危急性心肌梗死患者的诊断及治疗策略做一综述。

二、高危AMI患者的诊断

　　何谓“高危患者”？众多文献中已给出了明确定义，主要依据以下几点进行评估：1.患者因素（年龄／合并疾病／既往病史）；2.临床因素（发病情况／严重程度／危急程度／脏器功能情况）；3.病变因素（复杂LM／血栓性病变／MVD＋CTO／钙化／迂曲成角)；4.合并以上多因素情况。临床具体识别要点，总结如下：

　　1.临床相关高危因素。（1）心源性休克；（2）症状性心衰（心功能Ⅲ～Ⅳ级）；（3）EF＜35％；（4）高龄（＞79岁）；（5）不稳定性心绞痛（UAP）；（6）合并心房颤动；（7）合并瓣膜病；（8）既往中风史（有进展者）；（9）未控制的高血压（/mmHg）；（10）未控制的高血糖（mg/L）；（11）MI＜6个月；（12）合并外周血管疾病（PVD）；（13）肾功能不全（Cr＞3）；（14）肺功能不全；（15）肝功能不全；（16）肿瘤患者（存活时间＜5年）；（17）活动性溃疡病；（18）出血性疾病；（19）出血史；（20）正在使用华法林者；（21）外科手术后（＜1个月）；（22）正在进行放射治疗者等。

　　2.复杂PCI和STEMI的评估模式。（1）诊断模式：根据患者症状可明确的疾病／可准确辨别患者已存在但尚未明确的疾病；（2）预后模式：应增加对时间因素、随机因素的考量，其目的不仅是判断未明确的疾病还包括对尚未出现问题的预判，这一点与诊断模式有区别；（3）预测模式：基于患者个体特性选择治疗策略，帮助患者及家属更充分地理解现行的治疗策略和与之相关的风险（决定和分层）。

　　3.指南建议和推荐级别。ACC/AHA/SCAIPCI指南中强调，以患者为中心，必须充分评估患者在治疗方案中的获益，慎重地为患者选择可能会最佳获益的治疗方案。综合考虑患者的情况，如：选择CABG的死亡率？选择PCI治疗的并发症；估计可能的远期结果。指南亦推荐，高危AMI患者积极进行血运重建可改善预后。

　　4.各种评分系统（如图所示）。

　　5.高危患者的预先识别。临床实践中，面对危重AMI患者，临床医师可能没有足够的时间做细致评分。因此，看到存在或逐渐出现以下情况的患者，应尽快做出积极反应，预先识别出高危患者：（1）涉及合并以上多因素患者；（2）尤其是存在：①心源性休克；②急性心力衰竭（包括EF低下）；③大面积MI／血液动力学不稳定；④高龄；⑤病变涉及LM/MVD＋CTO／富含血栓病变；⑥合并脑卒中患者；⑦出血高危人群；⑧低体重女性。

三、高危AMI患者的治疗策略

　　识别出高危患者，除需进行最积极地治疗处理外，还需尽早与患者及家属进行沟通，告知治疗可能会面临的风险，包括患者本身疾病随时会出现的变化和并发症风险及进行侵入性治疗可能存在的风险，让患者及家属充分了解积极进行侵入性治疗的必要性和重要性，最大程度地获得患者及家属的理解与支持。

　　高危患者的紧急处置包括：（1）维持血流动力学稳定；（2）维持心率／心律的稳定；（3）第一时间评估患者抗栓／出血风险；（4）决定最佳抗栓（抗血小板／抗凝）方案；（5）尽早将患者送入导管室行冠状动脉造影。

　　高危AMI患者通常会面临心源性休克，血液动力学不稳定，低血压状态，严重低排等情况，需更为强大的血液动力学支持，应根据患者病情进行合理选择治疗方案，如利尿／扩血管／升压；快速开通罪犯血管－血运重建；各种辅助装置的支持（IABP，Impella，TandemHeart，ECMO等）；相关呼吸支持等。

四、高危AMI患者的病变特点及救治要点

　　虽然高危AMI患者病情凶险危重情况几乎一致，但病变情况却不尽相同。可以是单支血管病变（前降支近端闭塞较常见），更多是多支病变，甚至左主干或多支血管闭塞。患者因病情不稳定，对血管再通的反应也较为剧烈，常常伴随血液动力学突然恶化，血压心率骤降，出现恶心呕吐，短暂意识模糊甚至丧失，不能配合继续进行手术等情况。此时，若医师经验不足，容易造成混乱，不能及时进行有效治疗。因为处理病变时，常常会遇到各种意想不到的问题，如无复流／慢血流经常发生，伴随血液动力学崩溃，需要多人共同处置；有时由于血管病变迂曲钙化成角，器械通过困难，加之患者病情危重，对缺血耐受性较差等。

　　心源性休克患者，常需处理多处病变，方能够勉强维持血液动力学。面对多支病变患者，对罪犯血管的判断易陷入困难，心电图也易误导医师的判断。这种情况下可以选择一侧的血管应用软导丝进行尝试，如果通过困难，多提示为慢性病变，此时需及时进行另一支血管的开通。

五、总结

　　研究证实，越是高危患者，越容易在血运重建中获益，而且多数高危AMI患者保守治疗难以维持生命体征，这类患者进行PCI属高危（Highriskprocedures）手术，其风险与患者病情和病变特点相关，仅有有限的资料支持应用IABP，使用其他新型支持辅助系统更加有效，但我国还需等待；术前需充分评估相关风险，与患者及家属充分沟通可能存在的相关风险、达成谅解协议是进行成功PCI的关键。临床医师只有做好充分的准备，积累足够的经验，方能及时有效地挽救患者生命。

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本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志年08月刊P转载须经授权并请注明出处。

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