TAVI放眼五洲，回首十年

在全球人口老龄化迅速发展的趋势下，老年瓣膜退行性变发病率不断上升，其中主动脉瓣狭窄（AS）已成为西方老年患者接受瓣膜置换的首要病因。

　　年美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）指南指出，主动脉瓣置换是严重、有症状、钙化性AS唯一有效的治疗方法。然而，传统外科手术面临创伤大、须体外循环、风险高等挑战，欧洲一项瓣膜性心脏病调查[《欧洲心脏杂志》（EurHeartJ），26（24）：]结果显示，约33%的患者因年龄较大、存在多种合并症、体质弱等原因不能接受外科手术。既往统计数据显示，未接受治疗的AS患者出现症状后2年死亡率达50%[《循环》（Circulation），（15）:e]。

　　经导管主动脉瓣置入术（TAVI）作为一种新的微创瓣膜置入技术，为这类患者带来了新的希望。

　　TAVI技术的最早尝试始于年，丹麦安德森（Anderson）等首先进行了相关动物试验，将人工瓣膜经导管逆行置入猪升主动脉，证实了该方法的可行性。年，法国克里比耶（Cribier）等尝试了全球首例人体TAVI，并获成功。年，TAVI被AHA列为心血管领域年度十大研究进展。

　　从全球首例TAVI至今已过去了近十载，随着医生经验的不断积累和第三代瓣膜支架（Cribier-EdwardSapien球囊扩张式生物瓣膜和CoreValve自膨胀式生物瓣膜）的研发运用，现在全球已有约个中心可进行TAVI，超过例患者接受了TAVI治疗。

　　本文通过检索和梳理世界各国开展TAVI的相关数据和经验，与您共同走近这一新兴技术。

　　北美洲

　　加拿大

一项注册研究纳入6个中心例接受Sapien瓣膜置入的患者（平均81岁），49%经股动脉，51%经心尖。随访30天、1年和2年生存率结果见图1[《美国心脏病学会杂志》（JAmCollCardiol），55（11）：]。

　　美国年，首项关于TAVI的前瞻性、随机对照研究（PARTNER）发表，提示在有症状但无法手术的严重AS患者中，与传统治疗相比，TAVI显著降低患者1年全因死亡、心血管死亡和死亡或再住院复合终点发生率[《新英格兰医学杂志》（NEnglJMed），（17）:]。

　　年，PARTNER队列A结果表明手术高危但非禁忌的AS患者接受TAVI后，主要终点事件（1年死亡率）不劣于外科主动脉瓣膜置换术（SAVR），严重血管并发症显著较多，严重出血和新发房颤显著较少[NEnglJMed，（23）:]。年ACC年会发布的PARTNER研究12个月随访结果表明，尽管TAVI较为昂贵，但患者预期寿命显著延长。

　　由欧美学术团体组成的瓣膜学术研究联合会（VARC）制定了关于TAVI相关临床终点标准定义共识，包括死亡率、心肌梗死、卒中、出血、血管并发症、急性肾损伤和瓣膜性能等，并给出了TAVI安全性和有效性复合终点建议，以期规范TAVI临床研究和实践[JAmCollCardiol，57（3）：]。

　　欧洲

　克鲁比（Crube）在年中国介入心脏病学会议（CIT）上介绍了欧洲TAVI开展情况。欧洲超过个中心开展了TAVI，其中约85个中心每年超过50例。欧洲-年间SAVR和TAVI总例数见图4，来自欧洲23个中心的TAVI相关辅助设施设备应用比例见图5。

美国哥伦比亚大学莱昂（Leon）在6月7日刚刚结束的经导管瓣膜治疗（TVT）会议上报告了欧洲TAVI注册研究（SOURCE）患者2年生存率，见图6。

　　比利时莱昂（Leon）在TVT会议上介绍了一项今年4月入组完毕的比利时注册研究。研究纳入18个中心例高危AS患者，结果显示，接受Sapien与CoreValve瓣膜患者1个月生存率分别为92%和93%，使用Sapien瓣膜患者起搏器置入比例显著较低（4/例对23/例）。

　　英国在例接受TAVI治疗的患者中，发生右束支传导阻滞（RBBB）、左束支传导阻滞（LBBB）、完全房室传导阻滞（AVB）和接受永久性起搏器置入的患者比例分别为9.9%、61.4%、20.8%和33.3%，术前存在AVB、置入瓣膜较大（直径29mm）、室间隔直径增加和QRS间期延长是置入起搏器的独立预测因素[Circulation，（9）：]。

　　经验：医院托马斯（Thomas）在年欧洲血运重建会议（EuroPCR）上总结了TAVI成功的10个关键点。

　　①有效的团队合作：需要有2名介入专家、2名心外科专家、影像学专家、心脏麻醉学专家、护理专家和老年医学专家共同参与。②充分筛查选择患者：对患者进行血管造影、主动脉CT、超声心动图等检查，进行EuroScore和STS等风险评分，并请心脏外科专家把关。③血管入路途径选择：如果锁骨下动脉直径处于临界值，则应选择经心尖或经主动脉途径以使血管并发症风险降至最低。医生应 　　瑞医院温德克尔（Windecker）在年CIT上介绍了伯尔尼经验，提示患者死亡率或与术者学习曲线相关。这项分析将年8月~年7月间接受TAVI的例患者按时间先后分为2个队列。结果显示，第一队列（前75例）患者死亡率为9.3%；而第二队列（后75例）患者死亡率则为2.7%。

　　德国研究显示，接受TAVI后高达80%以上患者有新发脑缺血病灶（Sapien瓣膜为86%，CoreValve瓣膜为80%），高于SAVR（48%）；但病变体积显著小于SAVR（分别为81mm3和61mm3对mm3）[Circulation，（7）:]。

　　法国吉拉尔（Gilard）在欧洲血运重建会议（EuroPCR）上报告的France2研究纳入年1月~年3月间来自33个中心的例患者，结果显示，使用Sapien和CoreValve瓣膜的患者30天和6个月死亡率分别为9.2%对10.9%和17.9%对21.2%。心脏填塞、血管并发症、起搏器置入、出血和卒中发生率分别为2.1%对2.6%、11.3%对11.8%、8.5%对20%、18.1%对15.7%和3.5%对3.4%。

经验：医院法亚迪特（Fajadet）在年EuroPCR上提出了改进患者转归的几个着手点（图7）。

　　拉丁美洲

　　较高的费用、未列入保险等可能成为限制TAVI在拉丁美洲增长的因素。克鲁比在年CIT上报告了拉丁美洲特别是巴西的TAVI应用情况并作了经验介绍。截至今年3月，拉丁美洲50个中心（其中8个有心外科医生参与）共进行了例TAVI，但“瓣中瓣”技术不及3%，其中经锁骨下动脉途径不足5%，其余均为经股动脉途径。

　　巴西

　-年TAVI例数和患者死亡率（可反映医生学习曲线）变化见图2、图3。

　　　经验：巴西OswaldoCruz医院克鲁比

　　TAVI是一项多学科协作的手术，需要有经验的瓣膜病治疗团队，需要有球囊主动脉瓣膜成形术、主动脉支架置入、较大血管入路、入路部位并发症处理的经验，并熟悉各种器械。选择出高危患者后，多学科讨论考虑是否进行TAVI，并进行CT/超声心动图/血管造影等检查，确定解剖结构是否适合TAVI，若适合则考虑TAVI类型并与患者沟通，不适合则进行保守药物治疗或考虑高风险外科手术。TAVI成功的关键在于足够的经验，足够的保障以及正确选择患者、瓣膜类型和入路途径。

　　亚洲

　　新加坡、泰国、韩国和中国等国家已开展TAVI，其中韩国主要使用Sapien瓣膜，而中国主要使用CoreValve瓣膜，新加坡和泰国2种瓣膜均有使用。日本正进行一项美国食品与药物管理局（FDA）试验，暂未检索到相关数据。

　　新加坡基亚姆（Chiam）在年CIT上介绍了新加坡TAVI应用情况和经验。截至今年3月，新加坡已进行28例TAVI（患者平均74岁，平均EuroScore14.4%）；其中26例使用Sapien瓣膜，2例使用CoreValve瓣膜；14例经股动脉，14例经心尖。患者30天死亡率14%，纽约心脏学会（NYHA）心功能分级改善1~2级，仅1例出现轻至中度瓣周漏，其余均为轻度以下。

　　经验：新加坡国家心脏中心Chiam

　　接受TAVI的患者均为被2位外科医生认为是手术高危或不适于手术者。除年龄和EuroScore外，其他高危因素包括既往接受过乳房切除术和放射治疗；既往接受过冠状动脉旁路移植术（CABG），心脏结构存在黏连；主动脉严重钙化；既往接受过二尖瓣置换术；存在严重慢性阻塞性肺疾病（COPD）或身体虚弱等。

　　由于18F鞘管需要动脉直径至少为6mm，但亚洲人可能有一小部分髂/股动脉直径6mm（特别是存在外周血管疾病者），这时可能须选择经心尖途径。常见并发症包括血管损伤、瓣膜血栓形成、移位、冠状动脉梗阻、二尖瓣反流（MR）、瓣周漏和支架断裂等，可通过使用较小的器械、修补和重新定位解决上述一些问题。

　　中国第二医院秦永文教授等于年起开始进行相关动物试验。年10月3日和12月9日，医院葛均波教授等和医院杨跃进教授等分别完成1例和2例，开国内TAVI之先河。截至发稿时，2家中心已分别完成3例和8例，均获成功，患者生活质量明显改善。据了解，香港、台湾等地和医院、医院等中心也已陆续开展。

　　大洋洲

澳大利亚、新西兰新西兰奥米斯顿（Ormiston）在年CIT上报告了一项自膨胀式瓣膜TAVI多中心注册研究，该研究纳入澳大利亚和新西兰10个中心例受试者，均存在严重AS、年龄≥80岁、或年龄≥65岁并存在1~2项高危疾病或EuroScore≥20%。分析纳入例受试者，患者转归见图8。同时，患者30天和6个月超声心动图显示瓣口面积、峰值跨瓣压、平均跨瓣压和LVEF均持续改善；主动脉反流程度基本≤2级，且随时间延长而减轻；6个月NYHA心功能分级改善≥1级。

　　（葛均波教授特提供TAVI手术录像， 　　■语录

　　TAVI是介入心脏病学领域的第四次飞跃。

　　——医院葛均波教授

　　SAVR仍为AS标准治疗方法，TAVI应仅限于不适于手术的患者，我们还需要大量随机研究比较TAVI与SAVR，才能确定如何选择。

　　——美国波士顿医学中心教授、心胸外科专家拉扎尔（Lazar）

　　以TAVI为代表的结构性心脏病介入治疗将成为今后心血管介入治疗创新发展的最重要方向。

　　——PARTNER研究第一作者莱昂（Leon）

　　TAVI的临床应用将创造历史。

　　——i2主席莫利泰尔诺（Moliterno）

　　TAVI技术虽为老龄AS患者带来希望，但作为新技术，眼下只限于SAVR禁忌患者；也希望政府主管部门给予支持、监督和规范管理，真正造福患者。

　　——中国医学科医院杨跃进教授