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李平PCI手术策略制定及器械的创新
文章来源：风湿性联合瓣膜病 发布时间:2020-11-23 22:08:04 点击数： 次
本文选自《门诊》东闻专题·冠脉介入技术与材料CORONARYINTERVENTIONTECHNIQUESANDMATERIALS
微创心评论
MicroPort?HeartViewpoint
TheOperationStrategyFormulationAndEquipmentInnovatingofPCI
随着冠状动脉介入治疗的发展，复杂冠状动脉病变介入治疗也日益增多，冠脉支架的植入作为冠脉介入术中不可缺少的一个环节，自诞生以来，经历了冠状动脉球囊扩张术、金属裸支架（BMS）时代、第一代药物洗脱支架、第二代药物洗脱支架时代，目前又出现了新一代的药物洗脱支架。深入理解不同支架系统材料、工艺、设计特点以及操作技巧，熟悉不同支架的适应证，根据患者病变特点更好地选择适合的支架，对于优化冠脉病变的PCI治疗尤为重要。本期《门诊》杂志特别邀医院李平教授，分享复杂冠脉病变的PCI治疗及支架选择策略。
《门诊》：心脏支架是介入手术中的核心利器，合理地选择和使用该利器与患者预后有直接关系，请问针对不同类型冠脉病变您的支架选择策略是什么？
李平教授：目前冠脉支架处于药物洗脱支架时代，PCI术中冠脉支架选择的第一目标是术中即刻效果佳，能够让患者安全下台，而患者术后血管恢复的关键在于支架的结构设计、材质和药物。当术者面临钙化、扭曲、成角和闭塞病变等复杂病变时，支架的通过性将面临考验。因此，对于复杂病变，支架的尺寸、设计都影响着医师术中使用支架的感觉。不同支架的性能会有所不同，包括通过性、支撑性、支架侧孔大小等，针对某些特殊的病变，介入医师会有不同的选择。总而言之，介入医师需根据患者自身的具体情况、病变血管特征、支架性能、指南推荐以及术后并发症的评估等综合考虑以选择适合患者的支架，最终使患者远期获益最大化。
《门诊》：对于左主干等复杂病变，您临床上制定手术策略的原则有哪些？
李平教授：本人的导师多年前就讲过，针对复杂病变，首先要评估患者的病变特征是否适合做PCI；其次是对手术器械有充分的了解；另外，医师手术策略的制定、术中操作对于优化复杂冠脉病变的PCI治疗都很重要。
针对左主干病变，所有循证医学证据均表明左主干病变，特别是左主干病变不合并其他病变的情况下可以选择PCI术；对于这一类病变，手术简洁、快速、患者安全下台是关键。因此手术策略的制定原则是能简单的绝对不要复杂。如果是单支架无法解决的病变，双支架技术是明智的选择。此外，对于左主干近端病变，需选择支撑力强、血管贴壁较好的支架。
《门诊》：新一代药物洗脱支架采用全自动3D打印微凹槽填充，保证药物涂层仅储存于支架外表面的凹槽内，变漫灌注为约束性点灌，给药动力曲线精准定时，这一设计理念对抗血小板治疗时程有哪些影响？未来是否成为一种趋势？
李平教授：指南要求置入药物洗脱支架术后，双联抗血小板治疗（DAPT）需维持一年，还有一些观点和证据支持维持DAPT一年以上或更长时间。对于双联抗血小板治疗时程可缩短到6个月，甚至缩短到三个月的所有数据，基本上都是基于稳定性冠心病。
以Firehawk?支架为例，TARGET临床试验设计非常严格，从FirstInMan到TargetⅠ、TargetⅡ研究，都验证了靶向治疗理念的良好效果，支架内血栓的发生率几乎为零。火鹰支架采用单面凹槽载药技术，朝向血管腔的一面不带药，因此对内皮细胞无抑制作用，其自身设计也是为了加快内皮组织的愈合。这一设计非常符合目前临床需求，给患者带来很大的临床获益。对于稳定性冠心病低血栓风险患者，双联抗血小板治疗时程6个月被证实效果和12个月终点事件无差异。火鹰支架的设计理念在这个基础上更具优势，因此个人认为火鹰支架可以缩短稳定性冠心病双联抗血小板的治疗时程。但是对于高危患者，影响双抗治疗的因素较多，治疗疗程究竟多久更适合，期望能进行更大规模的随机对照临床试验。总之，新一代的药物洗脱支架，以及正在研究的可吸收支架，肯定会成为未来的发展趋势。
《门诊》：作为广西最早开展冠心病介入治疗的专家之一，您在科室团队的建设过程中，有什么经验分享？对年轻介入医师有哪些建议？
李平教授：在科室团队建设以及介入医师培养方面，年轻的介入医师首先需熟练掌握基本功，培养其对介入手术的兴趣，从而使其获得成就感；其次是适时放手，在手术操作技术方面，百看不如一练，需要给年轻医师更多的学习及动手操作的机会，从动员患者、制定治疗策略到手术操作等，从而能够让年轻医师得到快速、扎实的成长。
作者：李平
广医院
主任医师、教授、硕士生导师
现医院心内科主任、院长助理，广西医科大学硕士研究生导师。担任中华医学会广西心血管病学分会常务委员。曾到浙江大医院、首都医科医院、美国密苏里哥伦比亚大学进修学习。曾获“广西青年科技奖”。专业特长：心血管疾病诊断与治疗。从事心血管介入治疗20余年，是广西最早开展冠心病介入治疗的专家之一，擅长冠心病、先天性心脏病、主动脉及外周血管疾病、心脏瓣膜病等疾病介入治疗。负责多项国家及区市科研课题，已在SCI及国家中文核心医学期刊发表专业论文多篇。
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