心电学房室结心律

作者：医院马长生

交界区心律失常是由房室结及其周围组织引起的心律失常，一般分为房室交界区期前收缩、交界区逸搏与逸搏心律、非阵发性交界区心动过速三种类型。

正常的心脏传导系统由窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和浦肯野纤维网等组成，其主要功能为形成和传导冲动。冲动在窦房结形成后，随即由结间通道和房间传导通路传递至房室结和左心房。冲动在房室结内传导速度极为缓慢，抵达希氏束后传导再度加速，迅速经左右束支传至浦肯野纤维的传导速度极为快捷，最终使全部心室肌几乎同时被激动，完成一次心动周期。

房室结是一扁椭圆形结构，大小约为8mm×4mm×1mm，位于房间隔的右后下部，冠脉静脉窦前，三尖瓣环的上方。房室结的纤维细小，排列紊乱，交织成网。房室结的血液供应通常来自右冠状动脉，约占90％，仅有10％的血液由左冠状动脉供应。

房室结一直被认为是继窦房结之后心脏最重要的次级起搏点，从房室结发生的逸搏及各种心律称为“房室结性逸搏及心律”，我们以往简称为“结性逸搏”及“结性心律”。随着研究的深入和进展，发现产生“结性逸搏”及“结性心律”的兴奋灶或起搏点并非局限于“房室结”，而且严格的说，真正的房室结区并未证实具有自律性，故产生“结性逸搏”及“结性心律”的起搏点应该包含有其他房室结周围组织，故应用房室“交界区”的概念来替代传统“房室结”的概念，与其对应，近年来我们应用“房室交界区心律”来代替传统的名称。

发病原因：

生理性改变：健康人即可发生房室交界区的心律失常，如交界区早搏等，这种生理性改变通常情况下不会导致明显的血流动力学异常，对人体无明显危害。

器质性心脏病：各种器质性心脏病诸如缺血性心肌病、扩张性心肌病也可导致交界区的心律失常，原因是伴随发生的心肌缺血、炎症、损伤等可导致心肌细胞的电生理异常。

心脏原因以外的疾病：除心脏原因以外，诸如慢性阻塞性肺病、妊娠期高血压疾病、急性脑血管疾病、甲状腺功能亢进等其他系统的疾患也可引发房室交界区心律失常。

内环境紊乱：钾、钠等电解质紊乱和酸碱平衡紊乱通过影响心肌细胞的自律性、传导性等均可导致心律失常。

物理化学因素：物理（中暑、点击等）、化学（农药、工业毒物等）、生物（蛇毒等）因素均可导致交界区心律失常。

医源性：医源性因素也可导致交界区心律失常，如抗心律失常药物本身存在致心律失常作用，在介入治疗日益成熟的今天，介入操作通过刺激心肌、影响血流灌注等亦可促发交界区心律失常。

交界区心律失常一般分为房室交界区期前收缩、交界区逸搏与逸搏心律、非阵发性交界区心动过速三种类型。

房室交界区期前收缩

房室交界区期前收缩简称交界性期前收缩，冲动起源于房室交界区，可前向和逆向传导，分别产生提前发生的QRS波群与逆行P波。逆行P波可位于QRS波群之前（PR间期0.12s）、之中或之后（RP间期0.20s）。QRS波群形态正常，当发生室内传导差异时，QRS波群形态可有变化。交界性期前收缩可有心悸、胸闷、恶心等的症状，心脏听诊的时候早搏第一心音增强，第二心音减弱或消失，其后有一长间歇。通常无需治疗，若有器质性心脏病，则应加强病因治疗，如控制高血压、改善冠脉供血和纠正心功能不全等；预后较好。

房室交界区逸搏与心律

房室交界区组织在正常情况下不表现出自律性，称为潜在起搏点。下列情况时，潜在起搏点可称为主导起搏点：由于窦房结发放冲动频率减慢，低于上述潜在起搏点的固有频率；由于窦房或房室传导障碍，窦房结冲动不能下传，房室交界区潜在起搏点除极产生逸搏。患者有心悸的症状，严重心动过缓时可伴有头晕、黑矇的症状。房室交界区逸搏的频率通常为40-60次/分。心电图表现为在长于正常PP间期的间歇后出现一个正常的QRS波群，P波消失，或逆行P波位于QRS波之前或之后，此外，亦可见到未下传至心室的窦性P波。房室交界区心律指房室交界区性逸搏连续发生形成的节律。心电图显示正常下传的QRS波群，频率为40-60次/分。可有逆行P波或房室分离。房室交界区逸搏心律的出现，与迷走神经张力增高、显著地窦性心动过缓或房室传导阻滞有关，并作为心室停搏的生理保护机制。查体时颈静脉搏动可出现大的α波，第一心音强度变化不定。房室交界区逸搏或心律属于被动出现的心律失常，治疗应主要针对原发病因（如严重窦性心动过缓、窦房阻滞或房室阻滞），必要时可予以起搏治疗。

非阵发性房室交界区心动过速

非阵发性交界性心动过速又称加速性交界性心动过速，发生机制与房室交界区组织自律性增高或触发活动有关。最常见的原因是洋地黄中毒，其它如下壁心肌梗死、心肌炎、急性风湿热或心脏瓣膜手术后，亦可见于正常人。患者有心悸的症状，偶有胸闷、憋气、头晕等症状。

心动过速起始与终止时心率逐渐变化，有别于阵发性心动过速，故称为“非阵发性“。临床上交界性心律和交界性心动过速的区别在于频率，将慢于70次/分的称为交界性心律，将快于或等于70次/分而未达到-次/分的称为交界性心动过速。只有当交界性心率（心动过速）的频率超过正常窦性心率时才能夺获心室，心电图上可见干扰性房室脱节。非阵发性房室交界区心动过速的心律通常规则，QRS波群正常，自主神经系统张力变化可影响心率快慢。

治疗本病主要针对基本病因。已经使用洋地黄的患者应该立即停药，不应施行电复律。急性心肌梗死造成的应给及时血运重建，改善心肌缺血，并辅以β受体阻滞剂等。伴发于急性风湿热时应积极控制活动性风湿性炎症。在病因祛除后本型心律失常通常能够自行消失，假如患者耐受性良好，仅需密切观察和治疗原发疾病。

来源：心血管