医心评论庄少伟极高龄患者多支病变的介

人口老龄化在中国是一个日渐突出的问题，随之而来的是与年龄相关的疾病。急性管脉综合征的极高龄患者，心功能不全、高血压、心脏瓣膜病等合并症较多，较年轻患者病死率高，其冠脉病变弥漫、迂曲和钙化等特点也给手术增加了难度。在PCI和CABG对比研究中，尽管二者结果上没有差别，但CABG组术后的认知障碍和术后谵妄等问题较多，因此提示此类患者及时采取血运重建治疗。对于多支病变的极高龄患者，应根据具体情况选择治疗策略，合理应对复杂病变如CTO病变和简单病变；对于急性心梗患者应尽最大努力减少手术时间，避免术后并发症；对于分叉病变则应以简单术式为主。评估病变以影像学为指导，精确判断罪犯血管。对于术后的并发症，应注意支架的选择和简单化病变的处理，合理用药。

一、我国的人口老龄化问题

年以来，中国60岁以上的老年人口以年均3%的速度持续增长。预计到年在中国总人口中将会有20%左右的人是60岁及以上的老年人口，到年时60岁及以上老年人口比例有可能会占到总人口的三分之一左右。其中，80岁及以上老年人口超过3千万，占老年人口的12％以上。

二、极高龄患者的特点

极高龄急性冠脉综合征患者的临床状况与年轻人相比较为复杂。一方面，该年龄层如肾功能不全、心功能不全、高血压、心脏瓣膜病、心房颤动、周围动脉疾病、脑血管疾病、COPD和糖尿病等合并症多，而且他们中间女性患者、低体重、贫血和PCI/CABG史等更加常见，导致他们的病死率高，治疗并发症较多；而另一方面，极高龄急性冠脉综合征患者冠脉病变较为弥漫、迂曲和钙化，常易累及口部和血管近段，多支血管病变、CTO病变，1支以上的血管需要干预、LAD病变、无保护LM病变和静脉桥血管病变等多见，这无疑给该类患者的手术增加了操作难度，而且相对而言，他们发生并发症的风险也较高。国外学者的研究发现，极高龄患者的PCI手术死亡率较年轻患者显著增加，而且前者PCI相关并发症及出血并发症较后者显著增加。

三、干预与保守治疗结果比较

然而我们也应注意到，在目前仅有的一些极高龄ACS患者的临床研究中发现，入院时肌钙蛋白升高的患者，72小时内早期的血运重建治疗，可以降低1年的死亡、心肌梗死、卒中和再次住院的复合终点。而最近，Barywani等报道了老年ACS患者分别采取PCI治疗或保守治疗长期随访的结果，发现PCI组的5年全因死亡率显著降低（46.2%vs89.5%）。在PCI和CABG的对比研究中，荟萃分析显示两组间的结果没有显著差别，老年患者血运重建后30天的死亡率为6.3%，1年、3年和5年的生存率分别为86%、78％和67%。然而，CABG组患者发生认知障碍、术后谵妄和院内感染等的几率较高。因此，极高龄的冠心病患者采取及时合理的血运重建治疗，不仅可以改善健康相关的生活质量，而且能够改善住院期间以及长期的预后。故当前指南提出，针对极高龄冠心病患者，应根据患者的造影结果和临床状况，制定出适当的血运重建方案，采取个体化治疗。

四、术前评估及干预策略

对于多支血管病变的极高龄患者，应根据患者的一般情况，术前心电图，心超结果，冠脉造影结果，制定适当的治疗策略。对于多支病变的患者，宜采取分次手术，除非病变局限并适合点状置入支架。应先处理复杂的病变，如CTO病变，然后再处理简单病变。但也应根据患者实际情况去区分是否需要开通CTO病变，若CTO病变血管较小，或者CTO病变弥漫，而患者心电图未见病变血管支配范围缺血，心超及心肌核素提示心肌坏死范围小，而侧支循环较好的病变，开通意义不大者，可处理其他罪犯血管。在急性心肌梗死的患者中，对极高龄患者，根据心电图确定罪犯血管，最短时间内开通，可降低患者的手术时间，降低患者术后并发症。对于迂曲钙化病变，要做好充分的准备工作，备好强支撑导管，进行充分预扩，同时要备好旋磨，5进6子母导管，采取术者擅长的术式，争取少走弯路，一击成功，增加介入手术成功的机会，同时也减少不必要的并发症。而对于分叉病变，对极高龄的患者，应以简单术式为主，但也要保护好边支，对于较大的分支病变，导引导丝或拘谨球囊保护是需要的。而对于多支血管的临界病变，为了精确评估冠脉病变，应更多地借助于IVUS和/或OCT的影像学资料，提倡以FFR为指导的优化PCI术，干预狭窄70%，FFR≤0.80且具有存活心肌的病变，以获得功能性完全血运重建。而在没有腔内影像学或者FFR指导的情况下，根据冠脉造影的特殊影像，如造影支配范围最大血管的重度狭窄，或者造影观察到斑块破裂，夹层或者血栓，判断罪犯血管，进而干预。

五、并发症的预防

在治疗策略制定后，在进行PCI的同时，也必须注意一些细节，以预防术后并发症，如PCI相关心肌梗死，造影剂相关肾病及出血情况。首先在支架选择方面，多项研究及荟萃分析指出，药物洗脱支架术后支架再狭窄及急性支架血栓事件方面，显著低于金属裸支架。而支架数量及长度也是一个重要的决定因素，尽量选择单支架，短支架，简单处理，“姑息”治疗可最大程度上预防事件的发生。其次，病变的简单化处理，有助于降低手术时间，减少造影剂用量，在预防造影剂肾病方面也有重要作用。在预防造影剂肾病方面，除造影剂用量要少外，围术期的水化也是一个重要因素，目前标准水化方案为术前12小时，至术后48小时，按1至1.5倍公斤体重每小时输注平衡液或生理盐水，能在最大程度降低高危患者的肾功能恶化。在预防出血事件方面，尽量推荐桡动脉入路，术中应用比伐卢定，较普通肝素可降低出血风险。

总结

我国已经进入人口老龄化社会，极高龄冠心病患者并不少见，应当引起足够重视。除了规范的药物治疗外，血运重建治疗策略并不异于年轻患者。不能因为高龄原因或多种合并症存在的复杂条件下，轻易放弃必要的血运重建治疗，而贻误病情，耽误最佳的治疗时机。但针对该人群，根据患者的实际情况，选择个体化治疗，制定合理的治疗策略，预防各种并发症，是治疗的关键。

医院；医学博士，副主任医师；医院心内科行政副主任。现任《中华高血压杂志》审稿专家，中华影像学会上海分会会员，上海医学会动脉粥样硬化学会会员，上海市冠脉介入学组成员。系我国较早开展急性心肌梗死冠脉溶栓、绿色通道、冠脉介入、射频消融及起搏电生理诊疗专家，在心脏疑难危重病例个体化诊治方面积累了丰富的经验。年曾作为胡锦涛主席出席的上海世博会开幕式及双边会谈的现场保健医生。发表中英文论著20篇，参与编写和翻译专著6部；参与完成国际、国家及上海市课题9项。

来源：《医心评论》年02期

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