头条麻醉医师和围术期医师践行201

美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）自年以来发布了若干心血管疾病管理指南，于年发布了心脏瓣膜疾病（VHD）管理指南，分别于年和年进行了更新，并于年3月发布了最新版指南。年VHD管理指南对于临床医师诊断、管理和预防VHD具有重要的指导意义。美国康奈尔大学威尔医学院麻醉科SkubasNJ医师等总结了年VHD管理指南中与麻醉医师和围术期医师相关的最重要的信息，包括心脏瓣膜病理学、诊断、随访、内科治疗和手术干预、细菌性心内膜炎的预防、妊娠合并心脏瓣膜疾病的管理、人工心脏瓣膜植入期间的抗凝治疗和围术期桥接抗凝治疗。在年VHD管理指南中，推荐强度分为Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ级（无获益）和Ⅲ级（有害），证据质量分为A、B和C级。

心脏瓣膜疾病严重程度分类

年版指南强调采用多种诊断方法。听诊不再被列为主要诊断方法，但该方法在年版指南中为主要方法。临床医师可根据患者的疾病史（有症状或无症状），详细的体格检查（包括心率评估）和影像学检查结果，明确VHD进展情况、左心室和右心室情况、心室腔容积或压力超负荷对体循环和肺循环的影响。在年版指南中，VHD严重程度的分期基于超声心动图检查结果，年版指南中，采用4期分类法：危险期、进展期、无症状重度病变期和有症状重度病变期，其中患者的临床症状为重要指标（见表）。该分类方法应成为主要参考标准。重度VHD可能有症状（D期），也可能无症状（C期），后者可能并存代偿性（C1期）或失代偿性（C2期）心室疾病。对于主动脉瓣狭窄（AS）患者，主动脉瓣最大流速（Vmax）4m/s可能出现于C1期至D期，但伴主动脉瓣钙化或狭窄的有症状患者可能被分类为D期，无论Vmax出现于D2期或D3期。

手术和介入治疗风险评估

在年版指南中，风险评估评分基于胸外科医师学会（STS）死亡率风险预测模型、是否存在身体虚弱、主要器官系统功能障碍所致的多种疾病共存、手术操作相关组织损伤（见表2）。如单一身体虚弱指数因素，如不能自理、需要使用助行器、行走需要协助或在＞6s内行走5m，可分类为中危，无论STS风险评分结果如何。

心脏瓣膜团队建设

在年版指南中，新增加了“由优秀的心脏瓣膜团队对患者进行管理”相关建议。对于C期或D期VHD患者，应由富有VHD管理经验专家组成的多学科心脏瓣膜团队对其进行评估，该团队包括心脏病学家、心脏外科医师、介入学专家、心血管影像学专家、麻醉学专家及护士等组成。该团队应能够为VHD的诊断和管理提供各项治疗选择的利与弊，包括复杂的瓣膜修复术、主动脉手术和经导管介入治疗。尤其建议心血管麻醉医师参与重度VHD患者的术前管理。优秀的心脏瓣膜团队应该具有地区或国家注册资质；熟悉国家指南；参与继续教育和质量改进项目，以改善患者转归；公布其团队手术的成功率和患者的死亡率。干预决策的制定应基于心脏瓣膜团队公布的死亡率和手术转归。美国麻醉医师学会和心血管麻醉医师学会应意识到麻醉医师在VHD管理中的重要作用，各机构应该促进心脏瓣膜团队的建设。

主动脉瓣狭窄

AS的诊断和分期基于主动脉瓣最大流速或平均压差，因为这类患者的左心室射血分数（LEVF）和每搏输出量通常正常。与年版指南相比，主动脉瓣（AV）面积不再作为一个独立的指标。对于AS患者，无症状重度主动脉瓣狭窄伴心室功能障碍（LVEF50%）仍然被划分为C2期。有症状重度AS患者（D期）又可划分为以下3期：

D1期：“典型”AS，主动脉最大流速4m/s或平均压差40mmHg，AV面积1cm2（LVEF50%）；

D2期（低流速/低压差型AS）：左心室收缩功能下降（LVEF50%）、Vmax＜4m/s或平均压差＜40mmHg。多巴酚丁胺负荷超声心动图显示Vmax4m/s、AV面积1cm2；

D3期（低流速/LVEF正常型AS）：左心室每搏输出量低（左心室每搏输出量指数35mL/m2），Vmax4m/s，LVEF正常。

这强调了Vmax、AV面积及功能评估成为诊断手术患者重度AS的新方法。术中进行超声心动图检查有助于评估AV狭窄或AV疾病，进行连续波超声多普勒检查，可测量Vmax，并衍生出平均压差，评估LVEF和每搏输出量。年版指南不再着重强调AV面积的计算，因为它是一个功能性指标，而非一个解剖学指标，并且其计算依赖于其他指标，如左心室流出道直径和流出速度。准确诊断AS，并明确其严重程度非常重要，因为无症状患者在行其他心脏手术期间出现AV狭窄（C期或D期）为进行主动脉瓣置换术（AVR）的适应证。

年版指南的另一较新之处为，外科AVR和经导管AVR（TAVR）的选择。对于适于进行瓣膜置换且手术风险处于中低危的患者，建议选择外科AVR；对于适于进行瓣膜置换且手术风险较高的患者，可选择TAVR（Ⅲ级-无获益；B）；对于合并多个因素的AS患者，如高龄、吸烟、慢性阻塞性肺疾病、贫血、肺动脉高压、肝脏疾病、卒中史、STS评分≥15%、接受AVR治疗不会产生任何获益的患者，不建议进行TAVR。若手术风险较高，无论患者接受哪种类型的AVR（手术AVR或TAVR），心脏瓣膜团队均应对患者进行密切监测，提供最优化管理。

主动脉瓣反流

无症状重度AV反流（AR）伴LVEF下降（50%）、左心室扩张（收缩末期直径50mm或25mm）的患者被分类为C2期。

在年版指南中，AR患者的决策制定更简单。对于有症状重度AR患者（D期），以及无症状AR（C2期）伴进行性左心室扩张、LVEF下降或接受其他心脏手术的患者，建议进行AVR。对于进行性AR（B期）、接受其他心脏手术患者，也可进行AVR。对于麻醉医师-超声心动图学家而言，基于美国超声心动图学会发布的标准准确诊断AR的严重程度至关重要。

二叶主动脉瓣和主动脉瓣疾病

在年版指南中，关于二叶主动脉瓣和主动脉瓣疾病的内容更多，在进行手术干预的主动脉直径临界值方面略有不同。对于二叶主动脉瓣患者，若直径5.5cm，可行主动脉窦修复术或升主动脉置换术（Ⅰ、B）；若直径5cm，且存在发生主动脉夹层的危险因素，如主动脉夹层家族史、直径增加速度≥0.5cm/年，也可行主动脉窦修复术或升主动脉置换术（Ⅱa、C）。对于合并重度AS和AR的二叶主动脉瓣患者，若其升主动脉直径4.5cm，可考虑进行主动脉瓣手术的同时进行升主动脉置换术（Ⅱa、C）。

二尖瓣狭窄

对于二尖瓣狭窄（MS）患者，疾病分期基于其解剖学特征和有效二尖瓣口面积。在年版指南中，将瓣膜面积1.0m2、平均压差10mmHg的情况归为重度MS，而在年版指南中，将瓣膜面积1.5m2、平均压差介于5~10mmHg的情况归为重度MS。二尖瓣（MV）面积1.0m2归为极重度MS。

对于MV面积1.5m2的患者，可选择行修复术、口角开大术或置换术，除外患者处于高危险；若患者无心房血栓、MV解剖学特征较好，二尖瓣反流低于重度，经皮二尖瓣球囊口角开大术为一替代选择。对于中度MS患者（MV面积为1.5~2.0cm），若因其他原因需要进行心脏手术，应行常规MV修复术或置换术。

二尖瓣反流

在年版指南中，对慢性原发性（退行性）和慢性继发性（功能性）MR进行了区分。对于原发性MR，C期被分类为C1期和C2期，C1期指心室功能（LVEF60%）和体积（收缩末期直径4cm）正常，C2期指LVEF下降（≤60%）和心室扩张（收缩末期直径≥4cm）。诊断重度MR有两个有效的指标：有效反流瓣口面积（EROA）和反流量（RegVol）。然而，重度原发性和继发性MR上述指标的临界值不同：原发性MR，EROA≥0.4cm2和RegVol≥60mL；继发性MR，EROA≥0.2cm2和RegVol≥30mL。EROA和RegVol临界值较小与功能性（缺血性）MR死亡率相关，并与左心室功能障碍程度无关。在年版指南中，对于LVEF正常的无症状MR患者，建议由有经验的医师实施MV修复术。然而，在年版指南中，对于原发性和继发性MR患者，建议对受损的二尖瓣实施修复术。事实上，对于二尖瓣病理改变局限于不到1/3后叶时，禁忌行二尖瓣置换术（Ⅲ级-有害、B），除非进行修复术失败。与AS相似，对于原发性MR高危患者，可考虑行经导管MV置换术（Ⅱb、B）。瓣膜手术中应用经食管超声心动图（TEE）对于诊断重度MR（Ⅰ、B），明确慢性原发性MR的解剖学基础，指导修复术的进行至关重要。该建议较年版指南未发生改变。3D超声心动图的应用持续增加，目前有越来越多的证据支持瓣膜手术或其他类型瓣膜手术中应用TEE。

三尖瓣反流

重度（C或D期）三尖瓣反流（TR）以瓣叶挛缩和三尖瓣环扩张（4cm或2.1mm/m2）为特征。在年版指南中，经TEE获得的心室4腔视图临界值与年版指南有所不同。对于重度TR或三尖瓣狭窄患者，进行左侧瓣膜手术时，可同时进行三尖瓣手术（Ⅰ）。当轻中度TR患者出现下列任一情况时，亦可进行上述治疗：三尖瓣环扩张（40cm）、有右心衰竭疾病史（Ⅱa）、肺动脉高压（Ⅱb）。

人工瓣膜的选择

年版指南重点强调了以下建议：

瓣膜选择：就瓣膜干预措施和人工瓣膜的选择而言，临床医师应向患者详细说明抗凝的风险和再手术的潜在风险，然后共同做出决策。对于任何年龄的患者，若患者禁忌进行抗凝治疗，建议选择生物瓣膜行AVR或MV置换术（Ⅰ）；对于年龄60岁的患者，若患者无进行抗凝治疗的禁忌证，可选择机械瓣膜行AVR或MV置换术；对于年龄70岁的患者，可选择生物瓣膜（Ⅱa）。在年版指南中，选择生物瓣膜与机械瓣膜的患者年龄临界值为65岁。

抗凝治疗：对于接受机械瓣膜手术的患者，建议应用阿司匹林和华法林预防瓣膜血栓形成和血栓栓塞。在年版指南中，目标国际标准化比值（INR）被简化，依瓣膜部位和血栓栓塞风险不同而不同（见表5）。对于接受机械瓣膜手术的患者，不建议应用口服抗凝血酶抑制剂或抗-Xa药物（Ⅲ级-有害）。

过度抗凝、出血及桥接抗凝：对于接受急诊非心脏手术、有创操作或出血不能控制的患者，应该给予新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合体浓缩物逆转抗凝作用。对于接受小手术的患者，如拔牙或白内障摘除术的患者，术前不需中断华法林抗凝治疗。

血栓事件：对于左侧人工瓣膜血栓形成的患者，应进行TEE检查了解血栓形成部位。若患者有血栓形成症状或有活动性、较大的（0.8cm2）血栓，建议进行急诊手术。若患者最近出现（14d）较小的血栓（0.8cm2）、且症状不太严重（纽约心脏学会病情分级Ⅰ~Ⅲ级）、且为右侧人工瓣膜血栓形成，可考虑进行纤维蛋白溶解治疗。

感染性心内膜炎

妊娠患者的管理

非心脏手术

（略，详见全文）

表1至表4（略，详见全文）

证据与未来方向

年版VHD评估与管理指南建议主要基于临床经验、观察性研究，以及极少数前瞻性随机对照研究。撰写委员会建议，瓣膜疾病研究应包括基础科学研究、前瞻性随机研究、