2013年心脏病学进展，不看后悔哦

年全球发布了许多关于心血管疾病的重要研究，鼓励临床医师将重点放在诊断和治疗上，须平衡临床获益与风险，改善患者临床转归。美国佛罗里达大学的CarlJ.Pepine医师对这些研究进行了总结，主要内容于年6月发表在《内科学年鉴》（AnnInternMed）上。

高血压

难治性高血压患者的特征

美国EganBM等的一项研究表明，对于血压控制不佳的患者，包括患难治性高血压患者，给予最佳治疗方案，能够改善其转归，该研究结果于年10月发表在高血压（Hypertension）杂志上。

当前，制定预防心血管疾病（CVD）不良转归的策略至关重要。对于大多数CVD，高血压是最常见的、可改变的危险因素，CVD包括冠状动脉疾病、脑血管疾病（如卒中和短暂性脑缺血发作）、心力衰竭、外周动脉疾病、心房颤动、糖尿病和慢性肾病（CKD）。

尽管改变生活方式和给予药物治疗可控制多数患者的高血压症状，但仍需更好地了解难治性高血压患者的特征。美国国家健康和营养调查（NHANES）数据显示，在血压控制不佳患者中，30%的患者已接受3种或更多种药物治疗，却表现为难治性高血压。然而，在临床实践中，接受最佳剂量药物治疗患者的特征尚不明确。

该研究旨在评估患有明显难治性高血压且接受最佳治疗方案的门诊患者比例，并明确与最佳治疗方案相关的临床因素。难治性高血压患者的最佳治疗方案定义为，使用一种利尿剂和至少2种其他降压药物，且每种药物使用剂量超过最大推荐剂量的50%。

该研究纳入约50万名符合标准的高血压患者。血压（BP）小于/90mmHg定义为“BP得以控制”，而31.5％的患者为“BP未控制”。在这些患者中，30％的患者接受3种或更多种降压药物治疗，仅有15％的患者接受最佳治疗方案（包括利尿剂）。

与最佳治疗方案相关的因素包括黑人、CKD、糖尿病，及与冠心病风险等效的状态。若发生冠心病的风险较大且降压目标较低，可更频繁地给予最佳治疗方案。仅1/7血压控制不佳患者和1/2患明显难治性高血压患者接受包括3种或更多种降压药物的最佳治疗方案，同时需采取其他治疗方案。

虽然有证据表明，更好地控制BP有助改善患者的转归，但对于患有明显难治性高血压的患者，尚无证据证明，给予患者更多的最佳药物治疗能够改善其转归。

约30%血压控制不佳的患者表现出难治性高血压，但半数患者未接受最佳治疗方案。对于未接受最佳治疗方案的患者，优化治疗方案可以降低BP并降低风险。对于接受最佳治疗的患者，可给予新治疗方案。

高血压管理新指南

美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会（JNC）第8次报告发布了成人高血压管理循证指南（简称JNC8指南）。该指南相关内容于年2月发表于《美国医学会杂志》（JAMA）杂志上。

JNC-7指南需要更新。欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学会（ESC）、及美国高血压学会(ASH)/国际高血压学会(ISH)也发布了新指南。

JNC-8为高血压的管理提供了循证建议。主要内容如下：

·对于年龄≥60岁的一般人群，目标BP应低于/90mmHg。

·对于年龄＜60岁的患者，目标收缩压（SBP）/张压（DBP）应＜/90mmHg。

·对于年龄＜18岁的CKD和糖尿病患者，目标BP应＜/90mmHg（对于年龄≥70岁的CKD患者或糖尿病患者，较低目标血压的证据不足）。

·初始治疗可采用噻嗪类利尿剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂。

·对于黑人患者（包括糖尿病患者），推荐的一线治疗包括噻嗪类利尿剂或钙通道阻滞剂。对于合并CKD成人患者，无论其种族或糖尿病状况，一线治疗包括血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂。

·如初始治疗1个月后未达到目标BP，应增加用药剂量或增加另一种降压药物。如有需要，增加第3种降压药物。如果接受推荐的3种药物治疗仍未未到目标血压或患者有禁忌证，应增加非推荐用药。如果仍未达到目标BP或患者情况复杂，应咨询高血压专家意见。

这些建议不同于ESH/ESC，以及ASH/LSH指南，并且治疗方案未被验证能够减少不良转归的发生。一些委员会成员否定了其中数项建议，Wright等已总结了委员会成员给出的理由。对于CVD高危患者，包括黑人（无糖尿病和CKD发生风险）和临床CVD患者，目标SBP＜mmHg可能会降低其降压治疗强度，增加其BP值。此外，对于60岁或以上患者，增加目标SBP将导致近半数未治疗的患者接受治疗。同时，在绝对风险的基础上，使用年龄60岁作为阈值来定义接受的治疗尚未达成共识。

此外，对60岁或以上无糖尿病或CKD的患者，建议增加目标SBP至mmHg尚存争议，有证据支持，对于年龄小于60岁合并糖尿病或CKD的患者，目标SBP应为mmHg。

持不同意见者指出，老年患者收缩期高血压计划（SHEP）表明，对于60岁或以上患者，目标SBP为~mmHg，患者可从中获益。此外，高龄老年患者高血压试验（HYVET）也表明，平均SBPmmHg也可使患者获益，包括降低死亡率。上述证据表明，目标SBP为mmHg左右时，对老年患者有明显获益，同时未见显著危害。

该指南建议目标SBP为mmHg，日本老年高血压患者最佳收缩压研究（JATOS）和缬沙坦治疗老年单纯收缩期高血压研究（VALISH），支持目标血压为mmHg，但证据不足以推广至部分群体，如黑人。

持不同意见者还指出，非洛地平减少并发症研究（FRVER）以及2项荟萃分析结果支持SBP为mmHg，但未被专家小组认可。欧洲、加拿大、英国、美国心脏病学会/美国AHA，ASH以及ISH发布的指南，均支持对年龄小于80岁的患者，目标SBP为mmHg。

上述指南还显示，对于60岁或以上患者，较高的目标SBP可能逆转患者的CVD风险，尤其可降低卒中发生率和死亡率。持不同意见者坚持认为，对高危人群提高目标BP的证据，应至少与降低目标BP的证据具有相同效力。合理替代方案为，对虚弱患者和80岁或以上患者，设定目标SBP小于mmHg。

总体而言，该指南主要基于设计良好试验客观转归的证据，可帮助制定决策。这些建议必须与改善生活方式指南相结合，以控制高血压进展。

目前研究仍