合作医疗保健康一人有病众人帮

建立新型农牧区合作医疗制度（新农合），是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。解决农牧民看病难问题的一项重大举措，对于提高农牧民健康水平、缓解农牧民看病难、看病贵和因贫致贫、因病返贫现象的发生。

一、参合范围。①、具有新疆户籍，从事农林渔业生产活动的人员均可参加新农合；②、具有新疆户籍的城镇居民未纳入城镇基本医疗保障范围的非农人员可参加新农合。；③、具有外埠户籍居住在新疆境内已满一年，未参加户籍所在地的新农合或城镇居民医疗保险的流动人员可按照现行政策自愿参加新农合。

二、筹资标准及缴费时间。中央、地方各级财政补助及个人缴费每年每人不低于元。中央财政元，自治区财政64元，市级财政64元，农合个人缴费标准：以户为单位参加合作医疗，每人每年缴纳元。今后随着新农合筹资标准的不断提高，筹资标准具体分配比例讲进一步调整。新农合个人缴费时间原则上为每年9月1日至11月30日期间征缴下一年度个人参合费用。当年12月25日前，要将下一年度农牧民个人参合缴费、民政和社会团体等代缴农牧民个人参合费用全部足额划入市新农合基金财政专户总。有特殊情况的参合农牧民个人代缴费用可最晚延至当年12月20日前。各乡（场）镇及市财政部门、新农合经办机构要于12月20日前共同完成农牧民参合统计汇总工作，次年1月正常运行。

三、补偿范围。按照《新疆维吾尔自治区新型农牧民区合作医疗诊疗项目目录及医疗设施项目目录（年版）》及《自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录（年版）》《医用耗材目录》范围内的费用。

四、补偿方式：即每年1月1日至12月31日一个年度，对跨年度住院的以出院日期为准。

（一）、一般诊疗费和普通门诊补偿标准：乡村两级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例分别为80%和90%,乡村单次门诊补偿封顶额为30元（含一般诊疗费），村级单次门诊补偿补偿封顶额为20元（含一般诊疗费）。

（二）、慢性病门诊医疗费补偿

1、补偿病种：糖尿病（Ⅱ型）、高血压（2期及以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、类风湿关节炎、冠心病、恶性肿瘤、肾功能衰竭、精神病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病。不设起付线，费用累计计算，按补偿范围内40%的比例进行补偿，全年累计封顶线为元。

2、确定慢性病的程序：慢性病坚定原则上每两个年度1月1日—3月30日重新审定一次（即年审定的于年重新审定），鉴定机构为市级及市级以上定点医疗机构，市级医疗机构确诊的慢性病患者分类汇总上报市合管中心，市合管中心将确诊的慢性病信息录入备案后，由乡镇合管办发放《慢性病就诊证》。慢性病门诊补偿在室内定点医疗机构实行现场减免。

（三）、住院补偿

1、住院补偿起付线：乡级卫生院住院起付线80元；医院住院起付线元；地州级医疗机构住院起付线元；自治区医疗机构住院起付线元。地（州、市）级和自治区级非定点医疗机构为元，疆外非定点医疗机构不予报销。对持有当地民政部门有效证件的五保户偶、低保户、重点优抚对象，在市及市级以下定点医疗机构住院不设起付线。

2、住院补偿比例：参合患者在乡、市、市外定点医疗机构发生的住院医疗费用，扣除起付线、按照自治区“三个目录”范围内费用，补偿比例分别是乡级90%、县（市）级80%、地（州、市）级60%、自治区级50%。对市外非定点医疗机构和未按规定程序办理转诊手续的参合人员的补偿比均相应降低20各百分点。参合农牧民住院补偿计算方法为，参合农牧民单次住院的医疗总费用在起付线以下时由个人负担，超出起付线后的三个目录以内的医疗费用从合作医疗统筹基金中按比例补偿。具体为：住院补偿费用=（住院总费用-不予报销范围费用-起付线）ⅹ报销比例。

3、住院补偿封顶线：每人每年补偿封顶线8万元。

4、住院分娩补偿：对参合的孕产妇住院（顺产、正常剖宫产、阴道助产）先执行农村孕产妇分娩定额补助项目规定的定额补助元后，再执行新农合基金分娩定额补偿元。原则上正常分娩项目定额补助和新农合定额补偿资金不得超过其正常分娩医疗总费用。

5、老年人和计划生育家庭补偿。农牧区65岁以上的老人和领取计划生育“两证”的夫妇，对其参合后所发生的住院医疗费用补偿，可在同级别定点医疗机构同等补偿比例基础上提高5个百分点，此提高补偿比例的优惠政策不可同时享受。对于违规转诊的65岁以上老人及领取计划生育“两证”的夫妇住院补偿不享受高于5个百分点的优惠待遇。

6、新生儿补偿。新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。

7、大病保险补偿。对参合患者的住院合规医疗费用，经新农合补偿后，个人自付部分按照塔城地区大病保险文件规定要求由商业保险补偿。

8、活动性肺结核补偿。医疗费用，新农合对门诊确诊的活动性肺结核患者的实际报销比例应达到%。对住院的活动性肺结核患者的实际补偿比例应达到总额费用的90%。

9、对暂不具备垫付条件的公立性医疗机构，按照自治区有关规定，参合人员就诊医疗费用先由患者全额支付，出院后三个月内凭医疗机构的疾病诊断证明书、出院病历小结、住院病案首页、医疗费用总清单、正规发票原件、身份证或户口簿复印件（孕产妇提供《生育证》（准生证）复印件、《出生证》或婴儿死亡证复印件）、涉农补贴卡复印件（信用卡）、医院出具定点医疗机构证明书，送交所在辖区的新农合经办机构按照费用明细清单逐笔录入新农合信息系统进行初审，市新农合管理中心复审后对符合补偿规定和资料齐全的给予补偿。

五、转诊转院：原则上应在乡（场）镇级定点医疗机构首诊，在乡（场）镇级定点医疗机构之间转院的，无需办理转诊手续；转入市级定点医疗机构的由乡（场）镇级医疗机构办理转诊手续，转诊至市外定点医疗机构的由市级医疗机构出具《新农合定点医疗机构转诊证明》，患者凭新农合定点医疗机构转诊证明经市合管中心审批，登记、备案并发放《塔城地区乌苏市合作医疗和重大疾病转诊转院通知书》后，方可转往市外定点医疗机构。

参合农牧民外出务工、探亲、上学，因急诊、抢救或在外地生病不能按规定程序到市内定点医疗机构住院，在提供准确无误的务工、探亲、上学、急诊证明或疾病证明书等相关手续的情况下，可以就近在具医院就诊住院，并在入院后7个工作日内有患者亲属或委托人凭工、探亲、上学、急诊证明或疾病证明书等相关手续到市合管中心办理登记、备案手续。

市内定点医疗机构有：医院、医院、医院、医院、各乡镇卫生院、各乡定点村卫生院。兵团农七师医院精神科，医院（医院）。

疆内定点医疗机构有：医院、医院、医院、医院、医院、新疆医院、医院、新疆医院、新疆医院、医院、医院、医院、医院、新疆医院、兰医院、医院、乌医院、医院、乌鲁木齐市妇幼保健院、乌医院（医院）。

六、合作医疗基金不予补偿范围：因违法犯罪、酗酒、故意自伤、服毒、自杀、麻醉品成瘾、医疗事故、交通事故等所致的医疗费用；意外伤害（事故）造成医疗费用；非疾病治疗（如：各种美容、健美项目以致非功能性整容、矫形手术、各种减肥、增胖、增高项目、各种医疗咨询、医疗鉴定、各种健康体检）；不孕不育症、性功能障碍的诊疗、出院后患者资料不全者、患者出院后三个月内未报上报资料者、慢性病当年12月20日后上报者；“三个目录”之外的医疗费用，非定点医疗机构住院不予补偿。