我需要做哪种心脏检查

　

　　最近您感觉怎么样？是否异常疲惫、不明原因的胸痛或稍微活动就会呼吸急促？是否想过您可能出现了心脏问题？需要做一下检查，但是我们到底需要做哪些检查？

　　现代心脏病学有各种各样的检查，可能会帮助医生，也可能会给医生带来困惑。当您检查心脏问题时，您的医生非常重要。这位医生必须完全了解现有的各项检查技术，并具有丰富的现代心脏病学知识，能根据您的具体情况选择最合适的检查项目。

　　既然您决定了去检查一下心脏问题并选定了声誉好的医生或门诊，下一步就是“我该做什么检查？”这应由您和您的医生共同决定。因此，您需要熟悉最常用的检查技术以便做出适当的选择。

　　此文章将阐述在过去10-40年中用于诊断世界头号杀手——冠状动脉粥样硬化性心脏病（也叫心梗）的种主要高科技检查手段：（1）冠状动脉钙化积分，（2）冠状动脉CTA，（）核磁共振（MRI）。

　　医生必须做的首要判断是：病人是否有症状？这将在很大程度上决定应该做什么检查。绝大部分病人属于无症状范畴——这是指目前还没有症状和从未诊断过患有心脏疾病。有症状患者会出现典型的心前区疼痛，通常用力会引发，休息会缓解。这不包括没有明确诱发和缓解因素的非典型的、不可描述的胸部不适患者。这个判断的正确性很重要，因为这将决定什么检查合适。本文将讨论适合无症状患者的各项检查。

　　在患者出现症状前对亚临床（无症状）心脏病的诊断极其重要。因为50%心脏病的首发症状是毫无征兆的猝死。本文的目的是为风险评估提供有据可循的方法从而减低无症状者因冠心病死亡带来的沉重负担，预防心脏病突发。

对无症状患者，冠状动脉钙化积分是经美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学院基金会（ACCF）认可的唯一适合的检查。

年美国心脏病学院基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）

对无症状成年人心血管风险评估指南

冠状动脉钙化积分（CCS）

第IIa类

1.冠状动脉钙化积分适用于中度风险（未来10年风险为10-20%）的无症状成年人进行心血管风险评估

（第IIa类检查技术是指那些益处大于成本和风险的检查。）

　　在中国，无论男女，冠心病都是导致死亡的首要原因。冠心病的无症状潜伏期较长，这给早期预防和干预提供了时机，可以在症状出现前即诊断出心脏问题，使患者有时间通过改变生活方式和/或药物治疗从而阻止甚至逆转疾病的发展。对于无症状心脏病患者的临床干预，传统上医生会依据单个或多个实验室检查结果和相关风险因素进行初步评估。大量的证据表明现行的传统方式对无症状患者未来心血管病风险的预测缺乏准确度和精确性。由于心脏病的高发病率和死亡率，亟需更先进的评估方法来准确识别“高风险”人群，以及识别“极低风险”人群，并给予适当的治疗。

　　近十年来，多项研究表明冠状动脉钙化积分（CCS）对于预测急性心血管事件有很大的前瞻性意义。大量的数据显示至少2/心血管事件集中在钙化积分大于的人群，钙化积分的预测价值是其它风险因素或生化指标所不能比的，对心血管疾病风险的预测和重新分层有明显的优越性。钙化积分对亚临床（无症状）型冠状动脉粥样硬化的检测可综合判断风险因素对患者长期产生的累积效应，其临床意义远远大于仅在某个时间检查到的生化指标或风险因素。

　　CT扫描得到的钙化积分可以定量测量冠状动脉的斑块负担，在大量研究中已被证实对不同性别和种族的人群均是有力的预测指标。它具有独立预测价值，可做个体风险评估，也可对Framingham风险分层的低风险尤其是中度风险者进行重新分层，大大提高评估结果的准确性。钙化积分为0不排除非钙化性斑块的存在，实际上是指无明显的冠状动脉粥样硬化。更为重要的是，这意味着对无症状人群，未来5-10年内发生急性心血管事件（心梗或中风）的风险很低，仅有0-0.6%。

　　冠状动脉钙化积分是完全无创性检查，甚至不用针刺。检查时间短，不超过10分钟，并且辐射极小，低于1毫西弗特(辐射量接近乳房X线检查）。

年美国心脏病学院基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）

对无症状成年人心血管风险评估指南

冠状动脉CTA

第III类：无益

1.对无症状成人，不建议使用冠状动脉CTA评估心血管风险（证据水平：C）。

第III类检查技术存在潜在危险（辐射曝露或缺乏明确的治疗方案导致的心理困扰），因此不建议使用此技术评估无症状成人心血管风险。

没有一个国际性心脏和放射协会推荐对无症状病人使用CTA。美国心脏协会、加拿大放射学家协会、美国心脏病学院基金会公布的指南中均指出：CTA不适用于无症状人群的心血管风险评估。

　　CTA对于有症状患者（有心脏病史或反复出现用力时胸痛）是很有用的一项心脏学检查，但不适用于对无症状的潜在心脏病患者进行风险评估。另外，它的准确性不高：“CTA阳性预测值为82%，阴性预测值为9%。也就是说，每个人CTA结果显示有冠心病，其中18个人实际上不会发生冠心病，而在结果为阴性的个人中（即检查结果显示他们无冠心病），其中7个人实际上会得冠心病。”检查错误率非常高，这意味着18%的病人会发生误诊，并接受不必要的治疗。

　　对无症状患者，CTA的一个可能的应用是：当存在多个风险因素而钙化积分为0，患者对医生给予的改变生活方式和/或药物治疗的建议存有疑虑，可应用CTA证实有软斑的存在来帮助说服患者，提高其对医生建议的依从性。

　　以下是CTA被认可的最常见的应用：

用于检查肺动脉以排除肺栓塞——一种严重但可治愈的疾病。这叫做肺动脉造影。

显示高血压和疑是肾病患者的肾动脉血流情况。肾动脉狭窄是部分高血压患者的病因，且是可治疗的。特殊的计算机成像技术使肾脏CTA成为非常精准的一项检查，也用于肾脏捐赠者。

检查主动脉或其它大血管的动脉瘤。动脉瘤是薄弱的血管壁向外凸起的病变区域——类似轮胎上的突起。动脉瘤会发生破裂而威胁生命。

检查主动脉及其主要分支的动脉夹层。夹层是指动脉壁内膜层与层之间相互剥离，类似洋葱，会导致疼痛并危及生命。

检查脑内小动脉瘤或动静脉畸形。

检查动脉粥样硬化导致的腿部动脉狭窄。

　　心脏冠状动脉CTA的优势是对心脏结构和功能的评估，不适用于无症状冠心病患者。适应症包括冠状动脉异常、先天性心脏病、右心室功能评估、其它影像检查不足时的左心室射血分数评估、人工心脏瓣膜评估、疑是右心室发育不良导致的心律失常。

心脏冠状动脉CTA的风险：

　　CTA检查所产生的辐射剂量是冠状动脉钙化积分（CCS）的数倍。除了辐射较高（现因应用前瞻性心电图触发技术，可将辐射风险大幅降低），还有对注射的含碘造影剂发生过敏反应的风险，甚至会很严重。若患者对X线造影剂过敏，则需在CTA检查前24小时服用药物以降低过敏风险，或选择其它不需要注射造影剂的检查。CTA对有肾病或严重糖尿病者禁止使用，因造影剂会加重肾功能损伤。如发生大量造影剂由静脉注射渗漏到皮下会导致皮肤损伤。跟其它的影像检查相比，CTA的辐射剂量较大，可能会因年龄和操作方式而明显增加患者未来的癌症风险。当然，也存在多种临床状况，使用此项检查的益处大于其风险。

年美国心脏病学院基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）

对无症状成年人心血管风险评估指南

核磁共振（MRI）

第III类：无益

1.对无症状成人，不建议使用核磁共振技术检测血管斑块，以评估心血管风险（证据水平：C）。

第III类检查技术存在潜在危险（辐射曝露或缺乏明确的治疗方案导致的心理困扰），因此不建议使用此技术评估无症状人群的心血管风险。

没有一个国际性心脏或放射协会推荐对无症状患者使用MRI。美国心脏协会、加拿大放射学家协会、美国心脏病学院基金会公布的指南中均指出：MRI不适用于无症状人群的心血管风险评估。

　　心脏MRI对心脏病治疗是很有价值的工具；但对无症状冠状动脉粥样硬化性心脏病的风险评估并没有什么作用。MRI可以多角度提供很清晰的心脏血管图片，通常在做过心脏彩超或CT扫描之后需要更进一步的信息时应用。

心脏MRI可用于评估或诊断：

心脏病发作导致的心肌损伤

先天性心脏缺陷

心脏肿瘤和肥大

心肌病变

心力衰竭

MRI可发现的问题：

心脏瓣膜病

心包积液

血管或心脏周边肿瘤

心脏肿瘤（心房粘液瘤）

先天性心脏病

心脏病发作导致的心肌损伤或心肌死亡

心肌炎症

结节病或淀粉样变性引起的心肌病变

　　MRI是量化评估心室功能和心肌壁厚度的金标准，最好应用于心肌水肿成像和心脏病发作后心脏损伤的量化评估。对于常见的心脏结构和功能性异常是一项很好的检查技术，具有不可替代的作用。

　　总结：在无症状病人的亚临床动脉粥样硬化（未知的冠心病）筛查中，冠状动脉钙化积分是唯一适用的检查手段。它有高度的准确性，而且是以上所讨论的检查技术中唯一具有预测性的检查。冠脉CTA和核磁共振（MRI）都是科技发展的奇迹，在很多心脏问题的确诊中有不可替代的作用，但这两种检查手段都不适用于无症状人群的冠心病筛查。

作者：DwightW.Clark爱康君安美中心血管健康中心首席执行官