续集胃肠道也有心绞痛

作者：医院心内科

审稿：医院心内科

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诊断

与各种类型的肠系膜缺血一样，急性肠系膜动脉闭塞的诊断依赖于临床上的高度警惕，尤其是对于存在已知外周栓塞危险因素的患者(如心房颤动、近期心肌梗死、心脏瓣膜病)，或有伴或不伴慢性腹痛史的外周动脉疾病史的患者。在肠梗死相关灾难性事件的预防中，快速诊断必不可少。确诊肠系膜动脉闭塞的依据是影像学检查证实肠系膜动脉内闭塞。存在肠梗死体征的患者会在手术室内得到诊断。

●栓塞性肠系膜闭塞—栓塞性闭塞常表现为被造影剂包围的椭圆形血栓，其位于近端肠系膜上动脉（superiormesentericartery,SMA）中段及远段的非钙化动脉段内。

●血栓性肠系膜闭塞—血栓性闭塞通常表现为SMA起始部开口严重钙化的闭塞性病变上叠加血栓。

除了能确定肠系膜动脉闭塞类型(即栓塞或血栓)，在可能需要血运重建的病例中，CT血管造影还可识别侧支循环和可能的血液流入来源，以及有广泛动脉粥样硬化病变的部位。

处理

一般及药物治疗包括以下几个方面

●鼻胃管胃肠减压，以及禁止经口摄入食物、液体和药物

●补液，以维持足够的血管内容量和内脏灌注，并以正常尿量为指标检测补液情况

●不使用可加重缺血的血管加压药

●抗血栓治疗包括限制血栓扩布的抗凝药(普通肝素，采用基于体重的给药方案)，联合/不联合抗血小板治疗

●经验性广谱抗生素治疗

●质子泵抑制剂

●辅助供氧

手术治疗

急性肠系膜缺血患者的治疗目标是初始治疗后尽快恢复肠道血流，具体治疗取决于患者的临床状态，以及闭塞的病因和位置。

●对于有立即剖腹手术指征且适合手术的患者，应直接送至手术室进行探查。肠系膜动脉血运重建最好在肠切除前进行，但可采用损伤控制性方法快速切除小肠或大肠中明显已无活力的区域。

1.肠系膜栓塞的传统疗法为开放性外科取栓术，也可使用经皮抽吸血凝块及置管溶栓治疗。

2.对于肠系膜动脉血栓形成的患者，肠系膜搭桥术是首选的治疗方法。单用取栓术不太可能产生持久效果。也可使用术中逆行肠系膜上动脉血管成形及支架植入术，尤其是存在严重污染的时候，因为此时血管搭桥的难度更大。

●对于部分血流动力学稳定且无晚期肠缺血临床体征的急性加慢性肠系膜动脉闭塞患者，如果血管影像学检查显示侧支循环血流良好，则可在全身性抗凝治疗的同时进行观察。患者应接受连续临床评估，同时放宽重复腹部影像学检查的标准，或在腹部症状进展时采取手术干预或血管内介入治疗。

●血流动力学稳定且没有晚期肠缺血临床或影像学征象的患者，可能适合首选血管腔内治疗，方法包括药物机械溶栓治疗和球囊血管成形术(通常会植入动脉支架)。对于接受血管内介入治疗的患者，应放低在出现问题或患者临床情况恶化时转为开放性手术探查的标准。

●对于有广泛透壁梗死(如小肠到横结肠中段)且手术风险高的患者，舒缓治疗可能是最佳选择。

长期药物治疗

长期治疗旨在预防未来栓塞性事件，通常使用维生素K拮抗剂。急性肠系膜栓塞性闭塞后存活的患者需要长期药物治疗。在为动脉粥样硬化导致的血栓性动脉闭塞行血运重建后，外周动脉疾病的药物治疗包括心血管风险降低策略中的抗血小板治疗和他汀类药物治疗。

支架植入术后的监测

对于肠系膜动脉植入了支架的患者，应使用多普勒超声或CT血管造影行定期监测。目前多建议在干预后3个月时进行影像学随访，然后每6个月1次，持续2年，如果没有再狭窄证据，则此后每年随访1次。对于复发狭窄患者，可能需要再次干预以防止支架闭塞。

并发症发病率和死亡率

急性肠系膜缺血的死亡率仍然较高，大多数病例系列研究显示，无论采取了怎样的积极治疗，死亡率都没有明显改善。

采用开放性手术行血运重建时，目前研究中的围手术期死亡率为31%-62%。开放性方法和血管内方法的围手术期死亡率相近。围手术期死亡的原因包括持续性肠系膜缺血伴腹内脓毒症和多器官功能衰竭、心脏原因、出血和终止治疗。