中国心力衰竭治疗指南2014八

（二）心衰合并心脏瓣膜病

由于心脏瓣膜本身有器质性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。因此，所有有症状的心脏瓣膜病伴慢性心衰（NYHAⅡ级及以上）、心脏瓣膜病伴急性心衰以及重度主动脉瓣病变伴晕厥或心绞痛的患者，均需手术置换或修补瓣膜，有充分证据表明，手术治疗有效和有益，可提高患者长期生存率。应用神经内分泌抑制剂，如ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂治疗慢性心衰的临床试验，均未入选心脏瓣膜病伴心衰的患者，无证据表明药物治疗可提高此类患者的生存率，更不能替代手术治疗。

1．二尖瓣狭窄(MS)：MS患者左心室并无压力负荷或容量负荷过重，因此没有特殊的内科治疗，重点是针对房颤和防止血栓栓塞并发症。β受体阻滞剂仅适用于房颤并发快速心室率，或窦性心动过速时。

MS主要的治疗措施是手术：(l)经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)适用于：①中、重度MS(二尖瓣瓣口面积1.5cm2)患者，瓣膜形态和结构适于PMBV，无左心房血栓和（或）中、重度二尖瓣关闭不全(MR)，有症状(NYHAⅡ~Ⅳ级)（I类，A级）。②无症状但临床及瓣膜解剖情况适合的患者，房颤栓塞风险高或血液动力学失代偿风险高，如静息肺动脉收缩压50mmHg，需要行大型非心脏手术或拟妊娠（Ⅱa类，C级）。③中、重度MS患者，瓣膜不柔韧且轻、中度钙化；NYHAⅢ~Ⅳ级；不适于手术或手术高危患者(Ⅱa类，C级)。(2)二尖瓣外科治疗的指征：①二尖瓣显著钙化、纤维化；瓣下结构融合，不宜作PMBV;因左心房血栓，PMBV禁忌；中、重度MR。②重度MS(二尖瓣瓣口面积1.0cm2)、重度肺动脉高压（肺动脉收缩压60mmHg）、NYHAI-Ⅱ级，不能作PMBV或手术修补的患者，需行二尖瓣瓣膜置换术（Ⅱa类，C级）。

2．二尖瓣脱垂：不伴有二尖瓣关闭不全时，内科治疗主要是预防心内膜炎和防止栓塞。β受体阻滞剂可用于伴有心悸、心动过速或伴交感神经兴奋增加的症状，以及有胸痛、忧虑的患者。

3．二尖瓣关闭不全：分为原发性和继发性，是否推荐手术治疗，应当考虑症状、年龄、并存的房颤、左心室收缩功能、药物治疗的反应、肺动脉高压和瓣膜修复的可行性等因素。

继发性二尖瓣关闭不全：功能性二尖瓣关闭不全应首先给予优化药物治疗。缺血性二尖瓣关闭不全可能更适合手术修复。对有症状、左心室收缩功能不全、冠状动脉适合血运重建且有存活心肌的患者，应当考虑进行联合瓣膜和冠状动脉手术。如存在房颤，二尖瓣手术时可同时行心房消融和左心耳闭合术。重度功能性二尖瓣关闭不全伴重度左心室收缩功能不全，不能行血运重建或非缺血性心肌病患者，单纯二尖瓣手术的作用不确定，大多数患者首选常规药物和器械治疗，某些特定患者可考虑手术修复。有瓣膜修复指征但不能手术或手术风险过高的患者，可考虑行经皮缘对缘的二尖瓣修复术以改善症状。

急性二尖瓣关闭不全应尽早手术。心衰合并慢性、重度二尖瓣关闭不全手术指征如下：①连枷状瓣叶所致的原发性二尖瓣关闭不全，当LVEF30%时，瓣膜修复可改善心衰症状，但对生存率的影响不明。②有症状（NYHAⅡ~Ⅳ级），但无重度左心室功能不全（即LVEF≥30%）和（或）左心室收缩末径55mm（I类，B级）。⑧无症状，轻、中度左心室功能不全(LVEF30%-60%)，和（或）左心室收缩末径≥40mm（I类，B级）。对于大多数需手术的患者而言，二尖瓣修补术优于二尖瓣置换术（I类，C级）。

4．主动脉瓣狭窄(AS)：无症状患者并无特殊内科治疗。有症状患者必须手术。应慎用血管扩张剂，以免前负荷过度降低使心输出量减少，引起低血压、晕厥等。亦应避免应用β受体阻滞剂等负性肌力药物。

重度AS的手术治疗指征：(1)有症状的重度AS（瓣膜面积25px2）患者（I类，B级）。有症状的AS患者伴低血流速、低跨瓣压力阶差(40mmHg)、LVEF正常或LVEF降低但有血流储备证据，可考虑行主动脉瓣置换术（Ⅱa类，C级）。(2)无症状的重度AS患者伴以下情况：①需行冠状动脉旁路移植术(CABG)、升主动脉或其他瓣膜手术者(I类，C级)。②LVEF50%（I类，C级）。③仍在积极从事体力活动、运动试验中出现症状（I类，C级），或出现血压降低者（Ⅱa类，C级）。④无症状的AS，瓣膜显著钙化、主动脉射血流速峰值每年增加≥0.3m/s（Ⅱa类，C级）。

重度AS应选瓣膜置换术。不适合手术（如严重肺病）的患者可考虑经导管主动脉瓣置换术(TAVI)，可降低其病死率和住院率，也可持续改善症状及瓣膜血液动力学。如存在严重合并症TAVI改善生存率的获益将减少。

5．主动脉瓣关闭不全(AR)：对于有症状的患者必须予以手术治疗，不宜长期内科治疗。血管扩张剂包括ACEI的应用，旨在减轻后负荷，增加前向心输出量而减少反流，但能否有效降低左心室舒张末容量、增加LVEF尚不肯定。重度AR的手术指征：(l)有症状的AR患者（呼吸困难、NYHAⅡ~Ⅳ级或心绞痛）（I类，B级）。(2)无症状重度AR伴以下情况：①静息LVEF≤50%（I类，B级）。②拟行CABG、升主动脉或其他瓣膜手术（I类，C级）。③静息LVEF50%，但伴重度左心室扩大(舒张末径70mm或收缩末径50mm)（Ⅱa类，C级）。④不论AR的严重性如何，只要升主动脉明显扩张，且直径≥45mm（马方综合征）（I类，C级），或≥50mm（二叶主动脉瓣）（Ⅱa类，C级），或≥55mm（其他患者）（Ⅱa类，C级）。

6．三尖瓣狭窄(TS)：病因几乎均是风湿性心脏病，且多伴有左心瓣膜病。平均压力价差5mmHg者有临床意义。内科治疗可用利尿剂，但作用有限。经皮球囊成形术报道不多，常引起严重三尖瓣关闭不全。应同时检查瓣周与瓣下结构以及有无反流，以判断能否进行修补。对瓣膜活动严重障碍者应置换瓣膜，宜选用生物瓣。

7．三尖瓣关闭不全(TR)：大多为功能性，继发于有心室压力或容量负荷过重所引起的瓣环扩大。内科治疗可用利尿剂。无症状TR、肺动脉压力60mmHg、二尖瓣正常时，不需外科治疗。三尖瓣修补术适用于重度TR伴二尖瓣病变需手术治疗的患者（I类，B级）。三尖瓣置换术适用于重度TR伴三尖瓣结构异常，不能作瓣环成形术或修补的患者（Ⅱa类，C级）。三尖瓣置换术或瓣环成形术，适用于有症状的重度原发性TR（Ⅱa类，C级）。

（三）冠心病

冠心病是心衰最常见的病因，可因心绞痛而限制运动耐量，也可因发生MI而导致进一步的心肌损伤，故应根据相应的指南治疗基础冠心病，改善其预后。

1．慢性心衰合并冠心病

(1)药物治疗：应进行规范的冠心病治疗，具体参见相关指南。他汀类药物并不能改善心衰患者的预后，但仍可使用，作为冠心病的二级预防。心衰伴心绞痛的患者，缓解心绞痛的药物首选β受体阻滞剂（I类，A级），如不能耐受，可用伊伐布雷定（窦性心律者）、硝酸酯或氨氯地平(Ⅱa类，A级)，或尼可地尔（Ⅱb类，C级）。如使用β受体阻滞剂（或其替代药物）治疗后仍有心绞痛，可加用伊伐布雷定、硝酸酯、氨氯地平（I类，A级）或尼可地尔（Ⅱb类，C级）中的1种。如使用2种抗心绞痛药物治疗后仍有心绞痛，应行冠状动脉血运重建（I类，A级），也可以考虑从上面列出的药物中选择加用第3种抗心绞痛药物（Ⅱb类，C级）。伊伐布雷定是有效的抗心绞痛药物且对心衰患者是安全的。有MI病史但无心绞痛的心衰患者，ACEI和β受体阻滞剂同样可减少再梗死和死亡的危险。建议应用阿司匹林等抗血小板药物以减少冠状动脉事件。

(2)冠状动脉血运重建：CABG和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)均适用于伴有心衰的心绞痛患者，其中严重冠状动脉病变特别是三支病变或左主干狭窄的患者，可以通过CABG改善预后。有二支冠状动脉血管病变（包括左前降支狭窄）的缺血性心衰患者，CABG虽未减少全因死亡率，但是心血管疾病病死率及住院率减少（STICH试验）。无心绞痛或心肌缺血，或缺血区无存活心肌组织的患者，能否从CABG中获益仍不明确。存活心肌10%的患者行血运重建治疗可能获益更多，但尚缺乏证据。对于具体病例，临床上选择经皮冠状动脉介入治疗(PCI)还是CABG治疗，需综合考虑冠状动脉病变的程度、血运重建的完全程度、相关的瓣膜病及其并存疾病。

适应证：①慢性HF-REF，LVEF≤35%，有显著心绞痛症状，伴以下情况之一者推荐行CABG（I类，B级）：左主干显著狭窄、左主干等同病变（前降支及回旋支双支近端狭窄）、前降支近端狭窄伴双支或三支病变。如有存活心肌，冠状动脉解剖状况适合，可考虑PCI治疗（Ⅱb类，C级）。②慢性HF-REF．LVEF≤35%，有心衰症状，无心绞痛症状或症状轻微，无论左心室收缩末容积大小，如有存活心肌可考虑行CABG（Ⅱa类，B级）。如存在巨大左心室室壁瘤，行CABG时应行左心室室壁瘤切除术（I类，C级）。如有存活心肌，冠状动脉解剖状况适合，可以考虑PCI治疗（Ⅱb类，C级）。无存活心肌证据，不推荐CABG和PCI治疗（Ⅲ类，B级）。

(3)心室重建术：方法是切除左心室室壁瘢痕组织以恢复更符合生理的左心室容量和形状，但其价值尚不明确，不推荐常规应用（STICH研究）。难治性心衰伴室性心律失常患者是心室重建和室壁瘤切除术的候选者，但需严格评估和筛选。

2．急性心衰合并冠心病

(1)因心肌缺血而诱发和加重的急性心衰：其主要表现有胸痛、胸闷等症状，心电图有动态的缺血性ST-T改变。如果患者血压偏高、心率增快，可在积极控制心衰的基础治疗上应用β受体阻滞剂，有利于减慢心率和降低血压，从而减少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心功能。

(2)ST段抬高型AMI患者：若有溶栓和直接PCI的指征，在治疗时间窗内，评价病情和治疗风险后，如在技术上能够迅速完成，且患者家属理解，可行急诊PCI或静脉溶栓治疗（I类，A级）。在IABP支持下更安全。及早开通梗死相关冠状动脉可挽救濒死心肌，缩小梗死范围，有利于急性心衰的控制。已出现急性肺水肿和明确的I或Ⅱ型呼吸衰竭患者，应首先纠正肺水肿和呼吸衰竭。AMI后无明显心衰或低血压的患者，β受体阻滞剂可缩小梗死范围、降低致死性心律失常的风险，适用于反复缺血发作、伴高血压、心动过速或心律失常的患者。

(3)非ST段抬高型急性冠状动脉综合征：建议早期行血运重建治疗（PCI或CABG），如果血液动力学不稳定，可行紧急血运重建术（I类，A级）。

(4)不稳定性心绞痛或MI并发心原性休克：经冠状动脉造影证实为严重左主干或多支血管病变，并在确认PCI和溶栓治疗无效的前提下，可考虑在积极地抗急性心衰药物治疗、机械通气、IABP等辅助下，甚至在体外循环支持下立即行急症CABG术，有可能挽救生命，改善心衰。

(5)MI后机械合并症：①心室游离壁破裂：发生率为0.8%-6.2%，可导致心脏压塞和电机械分离，数分钟内即可猝死。亚急性破裂并发心原性休克则为手术提供了机会，确诊后经心包穿刺减压、补液和应用药物维持下，宜立即手术。②室间隔穿孔：发生率为1%-2%．多在1-5d内。院内病死率可达87%（SHOCK研究）。确诊后若经药物治疗可使病情稳定，尽量争取4周后手术治疗；若药物治疗（包括IABP）不能使病情稳定，应早期手术修补，同期进行CABG术。未合并休克的患者，血管扩张剂（如硝酸甘油或硝普钠）可改善病情；合并心原性休克的患者，IABP可对造影和手术准备提供最有效的血液动力学支持。急诊手术适用于大的室间隔穿孔合并心原性休克的患者，但手术病死率很高。经皮室间隔缺损封堵术可用于部分经选择的患者。③重度二尖瓣关闭不全：本病在AMI伴心原性休克的患者中约占10%，多出现在2-7d。完全性乳头肌断裂者多在24h内死亡，而乳头肌功能不全者较为多见，预后较好。应在IABP支持下行冠状动脉造影。出现肺水肿者应立即行瓣膜修补术或瓣膜置换术，并同期行CABG术。