心脏瓣膜术后抗凝桥接期应用肝素类药物的疗

抗凝桥接期指心脏瓣膜术后华法林开始服用至达到抗凝强度水平的一段时期。在此期间，国际标准化比值（INR）还未达标，患者发生血栓栓塞的风险较高。在抗凝桥接期是否需要加用肝素类药物加强抗凝，一直存在争议。本研究旨在探讨心脏瓣膜术后抗凝桥接期应用肝素类药物干预对患者术后早期血栓栓塞与出血事件发生比例的影响。

资料和方法　收集年至年我们施行的例瓣膜手术患者资料。二尖瓣置换例，主动脉瓣置换（包括带瓣人工血管）例，三尖瓣置换8例，双瓣或三瓣手术例，余为二尖瓣或三尖瓣成形手术。机械瓣膜置换例，生物瓣膜置换例，单纯成形环置入例。

结果　全组栓塞事件共19例，总体血栓栓塞事件发生比例1.17%。其中肝素组6例，血栓栓塞事件发生比例0.66%，空白组13例，血栓栓塞事件发生比例1.82%（P=0.）。肝素组因栓塞死亡1例（栓塞相关死亡比例0.11%，占肝素组栓塞事件16.7%），为大面积脑梗塞；致残1例，为左眼动脉栓塞失明。空白组因栓塞死亡1例（栓塞相关死亡比例0.83%，占对照组栓塞事件46.2%），致残1例，7例均为脑梗塞。两组栓塞事件相关死亡比例差异有统

计学意义（P=0.）。出血事件共7例，总体出血事件发生比例0.43%，肝素组5例，出血事件发生比例0.55%，死亡2例（出血事件相关死亡比例0.22%），其中1例消化道出血，1例脑出血。空白组1例，出血事件发生比例0.28%，死亡1例（出血事件相关死亡比例0.14%），为术后继发胸腔内出血。两组出血事件发生比例及相关死亡比例差异无统计学意义（P＞0.05）。

讨论　心脏瓣膜术后桥接抗凝期是否应用肝素类药物存在争议。年美国胸科医师协会循证医学指南（ACCP指南）认为在机械瓣膜术后桥接抗凝期可使用肝素或低分子肝素，推荐证据级别为IIC级。国内有单位支持桥接期加用肝素类药物抗凝，也有单位主张单用华法林。但是，国内研究样本量小，证据强度较弱，临床上是否需要应用肝素类药物进行桥接期抗凝尚未达成共识。在研究设计时我们采用历史对照，是为了避免增加瓣膜术后血栓风险，同时，也为了可以更快收集足够大的样本数。毫无疑问，随机对照研究的说服力更强。在本研究基础上，我们考虑采用随机对照方法进行随后的研究。

本研究发现在心脏瓣膜术后桥接抗凝期应用肝素类药物可降低患者血栓栓塞事件发生比例。Kulik等回顾关于例心脏瓣膜术后抗凝桥接期使用肝素类药物桥接的总体栓塞比例为0.6%～1.1%。Kindo等单中心前瞻性研究发现心脏瓣膜术后桥接期以低分子肝素抗凝干预的栓塞事件发生比例为15。本研究肝素组栓塞发生比例0.66%，与国外报道结果相近。Talwar等研究比较加用低分子肝素与单用华法林两种抗凝方案对心脏瓣膜术后血栓栓塞事件的影响，发现应用低分子肝素可降低心脏瓣膜术后栓塞事件的发生比例。本研究结果与Talwar等报道的结果相一致，支持抗凝桥接期使用肝素类药物抗凝干预的有效性。

另外，本研究中肝素组栓塞事件相关死亡比例显著低于对照组，提示在心脏瓣膜术后抗凝桥接期使用肝素类药物有利于改善栓塞事件预后。肝素类药物能改善卒中事件的预后，降低栓塞相关死亡比例，可能与低分子肝素对脑梗塞灶周围缺血区域有保护作用，能防止栓子向缺血区扩展，维持缺血区的血流，从而减少梗塞量，一定程度上防止缺血进展有关。

中华胸心血管外科杂志，年2月第32卷第2期，-

注：本试验选择的低分子肝素为那屈肝素钙注射液，0.4ml:IU，皮下注射bid。