心动态郑州大学附属洛阳中心医院心内科

近日，郑州医院心内科起搏电生理团队再次独立完成一例复杂疑难起搏器植入手术，目前患者已痊愈出院。经文献检索，该手术极为罕见，国内外仅有少量报道，手术的顺利完成标志着该院起搏器植入水平已达到国内领先水平。

患者为风湿性心脏病患者，既往曾接受两次外科开胸手术，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣均已置换成为金属机械瓣膜，此次因房室传导阻滞入住我院，需行永久起搏器植入治疗。对于正常患者而言，常规起搏器植入手术较为简单，而对于该名患者则存在较大难度。两个难点分别为：1.心脏瓣膜就像是心脏各个腔室的大门，血液流动需瓣膜的开放关闭才能正常进行。常规起搏器植入需要将一个心室电极从左或右锁骨下静脉至上强静脉到右心房送入右心室，起搏心室，而右心房与右心室之间存在三尖瓣这个大门，对于普通患者，直接可以将电极通过三尖瓣送入心室，而该患者三尖瓣为金属瓣膜，如果电极从该途径进入则会导致瓣膜卡瓣嵌顿，血液流动受阻，病人死亡，因此该患者无法经常规途径植入电极。近年来，新方法经右房穿间隔至左房过二尖瓣至左室起搏，该患者二尖瓣仍为机械瓣，无法实施。2.起搏器植入时需要在胸壁切开4公分左右的切开，并经此分离囊袋，作为起搏器放置的地点，患者三个金属瓣膜置换，术后需要一直口服华法令（一种较强抗凝血药物），避免金属瓣膜出现血栓，如果囊袋止血不好，可能在起搏器植入术后出现囊袋积血、甚至感染的可能。

由于目前进行三尖瓣金属瓣膜置换的患者较为少见，而置换三尖瓣后出现房室传导阻滞需要植入起搏器的患者更是罕见。因此起搏电生理团队金军、谷云飞主任经过充分考虑并查阅相关文献制定两种可选方案：第一种是再次开胸将起搏器电极直接缝合在心脏的外表面，对于该患者而言，已接受两次开胸手术，再次开胸风险较大，患者不愿接受再次开胸手术，且外科手术大夫提示，成年人心脏外面部分区域覆盖较多脂肪，可导致起搏功能受限，部分患者植入后起搏阈值会升高，甚至无法起搏，再次心外科手术，原心包结构改变，心包粘连严重，增加了手术难度。第二种方案是无需开胸手术，借鉴三腔抗心衰起搏器植入技术，用一根特殊的心室电极经过右心房三尖瓣附近的冠状静脉窦（心脏静脉系统回流开口）送入心脏静脉远端，达到起搏心外膜的作用。此方案复杂程度较高，需要寻找冠状静脉窦，送入电生理导管指引，然后送入鞘管，行心脏静脉造影，造影后寻找合适血管，然后使用冠脉介入的导丝送入血管远段，在导丝指引下将起搏电极送到合适位置，整个过程需要结合电生理、冠脉介入、起搏技术，每个过程进展不利都会导致手术失败，因此，属于起搏器领域的最为顶尖的技术。

在与家属充分沟通后，家属对于第二种方案充满信心和期待，毅然签字接受手术。虽然患者同意手术，但是电生理团队深知此次手术的风险之大，前所未有。因为心脏静脉开口与三尖瓣金属瓣膜毗邻，介入方法无法像开胸手术那样直接看到开口，且患者已行二次开胸手术，心脏结构已有改变，在尝试寻找静脉开口时极有可能将电极送入瓣膜导致损伤甚至生命危险，而且步步惊心，每一步的不慎都可能导致全盘皆输，整个过程需要无比娴熟的操作技术、丰富的手术经验以及良好的耐心。为了提高手术成功的可能性，电生理团队对患者首先进行了心脏CT血管成像，将心脏静脉走形显示清楚，并反复与CT医师沟通，在不同体位下重建心脏静脉开口以及静脉通路。同时在术前反复讨论手术过程中的每个环节，假设可能出现的问题以及处理应对策略，并联系心脏外科，做最坏打算，进行手术保驾。

术前冠状静脉成像显示静脉开口及血管走形

经过充分的术前准备，手术如期开始，术中穿刺静脉，送入导管、静脉造影，植入电极，整个过程如术前演练的一样，有条不紊的进行，当电极顺利到位后，关键的最后一步到来了。那就是起搏参数的测试，如果参数不好，或者出现膈肌，可能要重新更换位置，那就意味着整个的植入过程要重新来过，5V、4V….1.0V、0.5V，当测试人员报出起搏最低电压以及其他参数都非常好时，大家悬着的心终于放松下来，这也意味着该例高难度手术将划上圆满的句号。

心脏静脉造影

送入起搏电极至心脏静脉

手术顺利完成

术后，金军主任如是说：郑州医院起搏电生理团队在心内科学科带头人张守彦博士的领导和支持下，始终追踪同步国内外前沿技术，始终保持本地区心律失常介入治疗领域的龙头地位，整体手术数量和质量不断提升，已完成洛阳首例三腔起搏器的植入、首例零射线室上速射频消融、首例零射线室速射频消融、首例抗核磁起搏器植入、首例四级CRTD植入等等，此次该手术的圆满完成，标志着起搏电生理团队的介入治疗已达到国内领先水准。

郑州医院心内科起搏电生理团队早在上世纪90年代开始在洛阳地区首先进行永久起搏器植入治疗缓慢型心律失常以及射频消融治疗快速性心律失常，经过多年的发展壮大，以及现任学科带头人张守彦博士的带领下，现已成为洛阳地区实力最为雄厚的心律失常诊疗团队，多项诊疗技术位居洛阳乃至省内前列。目前团队由8人组成，可熟练进行单腔、双腔、三腔起搏器植入，近年来心脏起搏器植入数量及手术难度均居洛阳市首位。同时可完成房室旁路、房室结双径路、房扑、房速、室早、室速、房颤等心律失常的消融根治手术，其普通室上速消融成功率98%以上，团队目前重点发展三维标测下的复杂心律失常的导管消融治疗，已完成洛阳市首例零射线室上速消融、首例零射线室速消融、首例单腔抗核磁起搏器植入、首例双腔抗核磁起搏器植入、首例四级电极CRTD植入等领先技术。郑州医院心内科起搏电生理团队将竭诚给广大心律失常患者提供最佳的诊疗服务。心律失常诊疗咨询电话-。

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