智汇心活力单其俊江苏省首例左室四极导

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病例总结

·病变特点及其解决方案：

　　患者，男，62岁，因“反复呼吸困难20年，加重1月”入院。UCG示左室壁节段性运动异常、伴肌钙蛋白Ⅰ轻度升高，人工主动脉瓣（机械瓣）置换术后，LAD47mm，LVDd73mm，LVEF30.9％。ECG示房颤，完全性左束支传导阻滞（CLBBB），非持续性室速，室性早搏，QRS波ms。长期服用华法林及正规抗心衰治疗。既往有脑梗塞史。

·证据引用：

　　优化抗心衰药物治疗后，心功能Ⅲ级、LVEF≤35％、CLBBB，QRS波ms、房颤、非持续性室速和室早，预计生存时间大于1年，器质性心脏病，CRT-DⅡa类适应证，CRT-D尽可能使双室起搏比例接近％。

·该病例需要选择该器械植入的理由及注意事项：

　　患者，男，62岁，反复胸闷、气短20年，曾因风湿性心脏瓣膜病行主动脉瓣置换。术后长期服用华法林和正规抗心衰药物。7月因脑栓塞及感染入住某院，好转后出院。出院后仍有反复胸闷、咳喘和呼吸困难于年8医院。UCG示左室壁节段性运动异常、左房左室增大、心功能不全、人工主动脉瓣（机械瓣）置换术后、轻度二尖瓣关闭不全、EF30.9％，ECG示房颤伴CLBBB和非持续性室速，考虑行CRT-D植入术。患者病情复杂，选择四极导线CRT-D保证长期阈值稳定，减少膈肌刺激。

·总结：

　　患者，老年，男性，多年风湿性心脏瓣膜病和主动脉瓣置换术史，瓣膜置换虽然解决了结构问题，但不能解决由于完全性左束支传导阻滞（CLBBB）引起左室收缩不协调，导致心室心房扩大和心功能不全，病程中发生中风和反复肺部感染，加之CLBBB可能发生间歇性完全性房室传导阻滞，在无起搏器保驾情况下，无法使用最重要的抗心衰和控制房颤心室率的药物β受体阻滞剂。由于患者因机械瓣膜置换术和房颤，必须用华法林，CRT-D术中应注意止血和术后加压包扎，防止囊袋血肿导致感染；CRT-D治疗后应强化β受体阻滞剂治疗控制心室率和提高基础起搏下限频率，尽可能增加双心室起搏百分率，纠正了左室收缩不协调；再有文献报道：左室电极由过去单极改为双极提高CRT疗效，进一步改善患者症状，减少了因反复心衰再住院，同时降低室性心律失常发生率，减少ICD放电，减轻患者痛苦，延长患者和CRT-D寿命，同时由于使用四极电极，避免了可能左室单极或双极电极因不适当部位引起的膈肌刺激和可能阈值增高，增加了体外CRT-D程控的余地，这些都是左室四极电极的优势。

植入器械：BravaQQCRT-D

病史资料（男，62岁，65Kg）

就诊时间：年8月。

主诉：因“反复胸闷、气短20年，数天前加重”入院。

现病史：20年前胸闷，UCG示风湿性心脏病、心脏瓣膜病，行主动脉瓣置换术，术后长期服用华法林和抗心衰药物。2天前再次胸闷、气喘，轻微活动后出现，不能平卧，坐位后好转。

既往史：脑梗、前列腺增生、目前尿路感染、风湿性心脏病、心脏瓣膜病。

家族史：无家族遗传。

体格检查：T36.5℃，P63／分，R22次／分，律不齐，S1强弱不等，二尖瓣听诊区可及3/6级SM，主动脉瓣区机械音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿。

心电图：房颤、完全性左束支传导阻滞。

心脏彩超：

初步诊断

病症：1.风湿性心脏病；2.心脏瓣膜病；3.主动脉瓣置换术后；.4.心功能Ⅲ级；5.心房颤动；6.非持续性室性心动过速；7.室性早搏；8.完全性左束支传导阻滞；9.脑栓塞；10.肺部感染伴胸腔积液。

危险评估：该患者基础疾病多，一个月前有小脑梗塞伴肺部感染，易引发心功能不全，主动脉瓣置换术后，长期使用华法林，手术风险极高。

诊疗策略：入院后积极抗心衰和抗感染治疗，心衰症状缓解，可平卧入睡，肺部感染好转。遂决定植入心脏再同步治疗起搏器（CRT-D，DTBC2QQ，美敦力）左心室导线植入左心室侧静脉。

选用该策略器械理由：患者基础疾病多，风心病瓣膜置换术后，完全性左束支传导阻滞，EF值低，房颤伴非持续室速，心功能Ⅲ级，有随时猝死风险，考虑植入CRT-D。长期服用华法林，应防止术后囊袋血肿和可能感染，选用最新流线型外壳设计的BRAVA和LV四极电极，减少膈肌刺激，保证长期起搏阈值稳定。

手术过程

手术时间：入院第9天。

手术过程（一）：经静脉放置起搏导线及囊袋制作。

选择静脉：左。

心房导线位置：右心耳；右室导线位置：心尖；左室导线位置：侧静脉。

造影结果

手术过程（二）：导线电学参数

手术总结：

术前心电图

术后心电图

术后管理与随访

术后用药：华法林，呋塞米，螺内酯，卡维地洛，地高辛片，阿托伐他汀钙片，盐酸坦索罗辛缓释胶囊，非那雄胺。

术后检查：术后1周患者心力衰竭症状明显改善，术后心电图QRS时限缩窄到ms。

术后程控1：术后立即。

程控模式：DDD；

程控参数

诊断参数

治疗参数

术后随访1：术后没有事件发生，电池寿命7.3年。

导线电学参数

术后程控2：术后三个月，程控模式：VVIR；

程控参数

术后随访2：术后三个月没有事件发生；电池寿命7.8年。

导线电学参数

CRT-D术三个月症状明显改善，无夜间阵发性呼吸困难，六分钟步行距离明显增加，活动耐量明显增加，术后无囊袋血肿，手术切口愈合良好，术后LVEF有所增加。

CRT疗法简介

CardiacResynchronizationTherapy（CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。

医师介绍

单其俊，医学博士，主任医师，教授，博士生导师，医院南京医院大内科副主任和心脏科三病区主任。分别担任江苏省和南京市医学会心电生理与起搏分会的副主任委员和主任委员；《中华心律失常学杂志》和《中国心脏起搏与电生理杂志》编委；获江苏省科技标兵和医学重点人才等荣誉称号。完成射频导管消融、心脏起搏和肾动脉消融手术余例；对ARVC、Brugada、LQT和CPVT等心脏离子通道疾病有广泛研究；主持多中心BIVPACE-AVB（双心室起搏预防高度房室传导阻滞心功能不全）临床研究；发表论文余篇，获省部级科技奖9项。