冠脉CT的发展变迁及心脏多排CT的应用价

陈韵岱

医院

主任医师、教授、博士生导师

现任医院心内科主任，全军心血管内科专业委员会副主任委员，中国医疗保健促进会心血管分会副主任委员，中华医学会心血管病学分会秘书长，中国医师协会心血管病医师分会常务委员，美国心脏病学院院士，欧洲动脉粥样硬化学会委员，北京百千万人才工程专家。《中华心血管病杂志》、《中国介入心脏病杂志》及《中国循环》等期刊的编委。美国TCT、欧洲PCR国际学术会议主席团成员，GW-ICC、CIT、CCIF等会议主席团成员。国家科技课题及国家自然基金评审专家。

一、多层螺旋CT发展历程

　　年以色列ELSCINT公司首次将双排探测器应用于常规CT，并采用双数据采集系统采样，X线管旋转一圈可同时产生两层图象，称为双螺旋CT，是最早的多层CT雏形。年出现了4层螺旋CT，自此CT技术正式进入多层螺旋CT（MDCT）的飞速发展阶段；年16层MDCT研制成功，机器旋转度获取16幅0.75mm层厚图象，实现了亚毫米多层扫描；年64层MDCT的出现标志着多排螺旋CT技术进入成熟期。 　　年底4家CT机主要生产厂商分别推出新一代CT，即Philips公司推出的层螺旋CT（iCT），Toshiba公司推出的层螺旋CT（AquilionOne），GE公司推出的“宝石”CT（DiscoveryCTHD），Siemens公司推出的二代双源CT（SomatomDefinitionFlash）。 　　Philips公司iCT主要的改进是增加探测器的阵列宽度和列数，采用飞焦点技术使扫描机架旋转一周可获得层图像。另外，该机型还提高了机架旋转一周的速度，进一步提高了该机在冠状动脉检查时的时间分辨率。 　　Toshiba公司AquilionOne最大的改进是探测器阵列的Z轴覆盖范围大大增加，达到mm，探测器阵列的层数为层，宽探测器阵列提高了一次旋转的Z轴覆盖率，旋转一次即可同步完成整个器官的容积数据采集。 　　GE公司DiscoveryCTHD进行了探测器材料的更新，采用了宝石分子结构材料，而发生器能够在瞬间进行两种高低不同能量的切换，提高了整机的空间分辨率和密度分辨率，有效降低血管内支架和钙化斑块导致的晕影效应和部分容积效应的影响，提高了3mm以下支架腔内结构可视率。该机可双能量成像，也可进行单能谱成像。 　　Siemens公司SomatomDefinitionFlash两个球管扫描模式可用于任何检查部位，并且两个球管的扫描野无大小区分，一次旋转可获得层图象，一周扫描时间也缩短为0.28秒，扫描速度大幅提高，辐射剂量大幅降低。时间分辨率的提高，减少了患者因心率快需要等待减缓心率的时间。

二、心脏多排CT的应用价值

　　作为诊断冠状动脉性心脏病的影像学工具，冠状动脉CT成像（CCTA）已经成为最主要的无创手段之一。尤其在当今“无影像，不干预”的时代背景下，CCTA的临床适应证也不断得到更新。大量文献显示CCTA诊断冠状动脉疾病的准确性极佳，可以评估有症状的中危冠心病患者冠脉情况，这对心内科医师临床诊断流程和治疗相关路径提出了新要求。下面就CCTA在临床，尤其对心内科常见病的适用标准及循证支持展开简要论述。

　　大量研究已经证实了64排或多层CCTA诊断可疑冠心病患者的准确性。一项包含45个研究（个患者）的荟萃分析显示，CCTA诊断冠心病基于患者敏感性和特异性分别为99％和88％。该研究表明，CCTA对于诊断冠脉解剖狭窄的准确性优于其他无创方法。 　　四个多中心研究评估了64排CCTA的诊断准确性。ACCURACY研究从美国16个中心入选例患者，以非急诊冠脉造影为对照，评估64排CT诊断胸痛患者的准确性，其诊断敏感度和特异度分别为95％和83％，阴性预测值为99％。CORE64研究从9个国际中心前瞻性入选例患者，敏感度、特异度、阴性预测值分别为85％、90％、83％。欧洲多中心研究包含例急性或稳定的胸痛综合征患者，敏感度、特异度、阴性预测值分别是99％、64％和97％。由于其较高的阴性预测值，CCTA是低危冠心病患者的理想筛查方法。OMCAS研究前瞻性地评估CCTA诊断准确性，从四个中心入选例患者，发现不同中心敏感度和特异度不同，其原因在于，CCTA的诊断准确性与读片方式及患者人群密切相关。 　　研究表明CCTA对于已知冠心病患者应用价值有限，尤其对于血管钙化严重且病变弥漫的患者CCTA诊断价值不大。因此，以往对于已知冠心病患者建议采用功能学检查或冠脉造影检查。有研究显示，即使对风险评估中属验前高概率的冠心病患者，冠脉造影未见有意义狭窄的人群仍占20％左右，CCTA作为冠心病“守门人”的作用正逐渐受到 　　计划进行心脏手术的患者在开胸手术前通常要进行冠脉造影检查以评估冠状动脉。Meijboom等评估了70例先天或后天的瓣膜病患者，发现CCTA诊断冠状动脉疾病有很高的敏感度（％）和阴性预测值（％）。因此，CCTA适用于筛除那些需要瓣膜手术并有低－中危冠脉疾病风险的患者。如果这些患者CCTA结果正常，则无需冠脉造影检查。对于其他外科手术，虽缺乏直接循证证据，但在临床运用中CCTA已经开始发挥重要的术前风险评估作用。

　　冠状动脉疾病是左室收缩功能不全最主要的病因。因此，对于新近诊断的左室收缩功能不良患者，需要常规评估冠状动脉。两个评估CCTA诊断充血性心力衰竭准确性研究表明：CCTA具有很好的诊断准确性；对于不明原因新近诊断的心力衰竭，CCTA可作为冠脉造影检查的替代选择。左室功能的CT测量需要使用传统回顾性螺旋扫描，辐射剂量较大，相对于无创心脏超声技术，临床运用前景受限。 　　冠状动脉变异虽然罕见，但可引发相关临床症状甚至导致心脏猝死。冠脉造影因其二维特征，不能够很好地评估变异冠状动脉的走行。CCTA则可以提供冠状动脉起源和走行的三维图像，因此它是评估冠状动脉变异的理想方法。

未完待续???冠脉CT的发展变迁及心脏多排CT的应用价值（下）