心进展潘文志教授经导管二尖瓣置换术

来源：心血管

人类疾病治疗技术的发展存在着普遍规律，通常经历了由无可为到有可为、由大创伤到小创伤甚至无创伤的过程。同样，心脏瓣膜病先后经历了最早的无法治疗、传统的胸骨正中切口手术以及近期的微创（小切口）手术，目前已经迎来了导管介入治疗时代。笔者认为，传统的胸骨正中切口手术可为心脏瓣膜治疗的1.0时代，而微创（小切口）瓣膜手术则为心脏瓣膜治疗的2.0时代；以经导管主动脉瓣置换术（transcatheteraorticvalvereplacement,TAVR）为代表的经导管瓣膜介入治疗，可称之为心脏瓣膜治疗的3.0时代[1]。自年6月12日，丹麦哥本哈根Rigshospitalet医院完成世界首例人体经导管二尖瓣置换术（transcathetermitralvalverepair，TMVR）以来，二尖瓣的治疗也进入3.0时代。医学网转载请注明一、技术类别医学网转载请注明TMVR，就是使用导管介入的方法，将人工瓣膜在体外压缩装载到输送系统，沿着血管路径或者穿心尖，送达自身二尖瓣瓣环处，并将人工瓣膜释放固定在二尖瓣瓣环内处替换自身瓣膜。该技术目前只限于在外科手术禁忌的二尖瓣反流患者中做探索研究。按照自体二尖瓣的情况，该技术可分为四个类别：（1）瓣中瓣（ValveinVavle）技术，该技术针对外科二尖瓣生物瓣衰败的病人；（2）环中瓣（Valveinring）技术，该技术针对外科瓣膜成形术植入人工二尖瓣环的患者；（3）自体环中瓣（Valveinnativering），该技术针对自身二尖瓣环有严重钙化的患者。在以上的三个技术中，人工生物瓣的瓣环、成形环或者钙化的自身二尖瓣环，能够起到很好的固定支撑作用且瓣环形态固定，使用目前的TAVR瓣膜（特别是Sapien瓣膜），可完成TMVR手术，技术也比较成熟。但这些病人在所有二尖瓣病变的人群中的比例很小，严格意义上讲，不是真正意义的TMVR。真正意义的TMVR，是针对瓣环无明显钙化的自体二尖瓣反流的患者，此类患者占二尖瓣病变患者的绝大多数，针对该患者群体的TMVR就是TMVR的第四个类别，自体瓣中瓣（Valveinnativevavle）技术。医学网转载请注明二、现状医学网转载请注明1.瓣中瓣（ValveinVavle）技术医学网转载请注明年，CheungA首先报道该技术[2]，用来治疗外科二尖瓣生物瓣衰败的病人。后来他们陆续报道了系列的病例研究。在其年报道的研究[3]中，CheungA等于5年间共完成23例手术，患者平均年龄（81±6）岁，美国胸外科医师协会（SocietyofThoracicSurgeon,STS）外科手术风险评分（12.1±6.8）％，均经心尖植入Edwards-Sapien瓣膜。手术成功率％，1例患者出现卒中，6例患者发生大出血。所有患者术后二尖瓣反流均降至中度以下，二尖瓣压差（6.9±2.2）mmHg。1例患者术后2月出现瓣膜向心房侧移位再次进行瓣中瓣手术。术后30天生存率％，2年生存率90.4％。所有患者随访期间瓣膜功能良好，心功能保持在纽约心脏协会（NYHA）I~II级。其他学者也做了一些病例系列报道[4-5]。总的来说，该技术效果肯定，也比较安全。医学网转载请注明2.环中瓣（Valveinring）技术医学网转载请注明deWegerA于年率先对环中瓣技术进行报道[6]。然而，该技术较瓣中瓣技术复杂。因为外科二尖瓣修复手术的成形环种类较多，各种成形环特性有差异。总的来说，可以分为成形环和成形带，而成形环和成形带各自又有完整型（“O”型）或不完整型（“C”型）。成型环质地较硬，特别是完整型成形环，能够提供较好的径向支撑固定力，故环中瓣手术安全可靠性大；而成形带质地较软，特别是非完整型成形带，不能够提供很好的径向支撑固定力，若行环中瓣手术，瓣膜容易移位。DescouturesF报道了17例环中瓣手术经验，包括经静脉房间隔途径植入8例，经心尖植入9例，使用的是SapienXT介入瓣膜。患者平均年龄（70±16）岁，STS评分（13±9）％。14例为半硬质环，2例为完整的成形带，1例为硬质环。手术成功率为88％（15/17）。2例失败的患者中，1例由于成形环脱落进行紧急外科手术，1例由于自体二尖瓣过于狭窄导致输送系统无法跨瓣。术后30天的存活率为82％（14/17）。3例患者由于瓣膜支架心室面部分过多出现轻度左室流出道梗阻（leftventricularoutflowtractobstruction，LVOTO）。随访期间，存活患者中2例成形带患者出现中度瓣膜反流，其余患者瓣膜功能良好。BouletiC[8]报道了11例环中瓣手术，9例为半硬质环，2例为完整的成形带（1例瓣膜狭窄，1例瓣膜反流），手术成功率％，1例使用成形带的瓣膜狭窄患者术后出现中度以上瓣周漏，于术后6月转为外科开刀治疗，余患者瓣膜功能良好。从目前有限的经验来看，环中瓣技术是可行的，但对于之前使用成形带的患者，其并发症发生率可能较高。医学网转载请注明3.自体环中瓣（Valveinnativering）技术医学网转载请注明年，WilbringM于心外科手术直视下为一例二尖瓣瓣环严重钙化的患者放置了一枚29mm的SapienXT瓣膜，证实了该技术的可行性[9]，之后有学者陆续对该技术进行探讨。近期，该技术的一项全球注册研究结果发布[10]。研究共入选32个中心64例患者，使用球囊扩张瓣膜。患者平均年龄（73±13）岁，STST评分（14.4±9.5）％。15.6％为经心房途径，43.8％经心尖途径，40.6％经房间隔途径。植入1个瓣膜的手术成功率为72％（46/64），植入2个以内瓣膜的手术成功率为89.2％（11例患者使用2个瓣膜）。6例患者（9.3％）发生伴有血流动力学异常的LVOTO。30天的死亡率为29.7％（12.5％为心血管源性，17.2％为非心血管疾病）。84％的存活者在30天随访时NYHA心功能分级为I或II级。从目前少数病例来看，自体环中瓣技术对于外科手术禁忌的患者是可行的。但是因为使用的不是专门针对二尖瓣而设计的瓣膜，手术结果并非非常完满。医学网转载请注明4.自体瓣中瓣（Valveinnativevavle）技术医学网转载请注明由于大部分的二尖瓣反流患者瓣环无明显钙化，也无人工瓣环，所以目前用于TAVR的瓣膜并不能用于TMVR。针对这些自体瓣患者的技术，才是真正意义的TMVR，也是目前心血管介入研究最热门几个的方向之一。年6月12日，世界首例人体TMVR在丹麦哥本哈根Rigshospitalet医院完成，使用的是CardiAQ瓣膜（CardiAQValveTechnologies,Inc.）。年3月使用EdwardsLifesciencesFortis瓣膜的首例人体TMVR也获得成功。目前约有20种TMVR的瓣膜正在研发中，其中有7种已经进入人体试验阶段。表1列举了Tendyne（Abbott），Interpid（Medtronic），Tiara（Neovasc），Fortis（Edwards）和CardiAQ（Edwards）等5种比较成熟的TMVR瓣膜的特性及早期临床结果。医学网转载请注明目前研究显示，TMVR的结果并不尽如人意。TCT大会公布Tendyne（Abbott）、Interpid（Medtronic）、Tiara（Neovasc）、Fortis和CardiAQ器械的30天死亡率范围为25％~38.5％。而年心血管研究技术会议（cardiovascularresearchtechnologies，CRT）上，与会专家公布了不同经导管二尖瓣器械研究的早期结果（图1）。其中，CardiAQ30天死亡率高达50％，Fortis瓣膜30天死亡率达38％，这两种瓣膜试验前景堪忧，临床试验面临着暂停的局面。目前，表现得最积极的是Tendyne（Abbott）瓣膜，完成例数最多（28例），手术成功率最高（93％），30天死亡率只有4％。医学网转载请注明Tendyne瓣膜是目前最有希望的瓣膜，笔者仔细研究后，发现其设计有以下诸多优点：（1）D型设计，避免了LVOTO；（2）可以回收，当位置不满意或者结果不理想时候，可以回收，重新释放调整；（3）心房轮缘，避免瓣周漏；（4）依靠心尖细绳固定，而不是钳夹瓣膜或腱索组织，这是该瓣膜区别于其他瓣膜的最特殊之处，也是最巧妙之处。心尖系绳可以起到极强的拉力，不会担心瓣膜向心房侧移位。其次，由于使用心尖系绳，不需钳夹腱索或自身瓣膜，其在心室侧的支架可向中心缩小，同时通过调整系绳位置，可以使得瓣膜偏向心室游离壁，大大避免LVOTO可能。最后，心尖垫片可以最后起到封堵入路伤口的作用，一举两得。医学网转载请注明