SCAD临床优秀病例第九期刘启云联

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作者简介

刘启云，华中科技大学硕士，医院心血管内科主治医师，承担深圳市市级课题3项，在国家级核心期刊发表论文数篇。

病例全文

患者，女，86岁，11年前因胸痛不适，在外院行造影诊断冠心病，未行介入治疗（具体不详），服药不规律；近3年来反复因胸闷在我科住院（不同意介入治疗）；气促1周，遂入院。

有慢性肾功能不全病史、永久性房颤病史、下肢动脉硬化性闭塞病史，2年前曾行“右股骨粗隆骨折内固定术”,近1个月有肢体静息痛。

一、查体及实验室检查

1.体格检查：

脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压/75mmHg，脉搏短绌，双肺可闻及少许湿性罗音，心率89次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音、反跳痛，双下肢足背水肿，足背动脉未触及，左下腿局部皮肤破溃结痂。

2.辅助检查：

肌酐umol/mL，心肌酶cTnI0.04ng/ml、CK-MB3.37ng/ml、NT-proBNPpg/ml，其他电解质、血脂、血常规、肝功能、肾功能检查未见明显异常。

二、心电图检查

心电图提示：房颤，心室率bpm，II、III、avF及胸导联T波倒置

三、超声心动图检查

超声提示：左心扩大，主动脉硬化(主动脉退行性病变并轻度反流)，二尖瓣轻度反流，弥漫+节段性室壁运动异常，左室收缩及舒张功能减低。

四、周围动脉彩超提示

双侧整个颈动脉段粥样硬化斑形成，未见明显管腔狭窄；双下肢股浅动脉、腘动脉及胫后动脉弥漫性粥样硬化伴狭窄，双侧胫前动脉闭塞。

五、胸部CT检查

CT检查提示：主动脉及冠脉可见严重钙化

诊断治疗

初步诊断

1.冠心病

缺血性心肌病

心房颤动

心功能III级（NYHA分级）

2.慢性肾功能不全

氮质血症期

3.下肢动脉硬化性闭塞

4.右肱骨粗隆骨折内固定术后

药物治疗方案

西洛他唑片mg，口服，1次/日

华法林钠片3mg，口服，1次/日

瑞舒伐他汀钙片10mg，口服，1次/日

培哚普利片4mg，口服，1次/日

琥珀酸美托洛尔缓释片45.7mg，口服，1次/日

盐酸曲美他嗪片20mg，口服，3次/日

总结

本例患者属于多处动脉粥样硬化的高龄冠心病患者。

血管钙化主要危害是造成血管动脉硬化、血管狭窄，引发斑块破裂、血栓形成，极易导致急性血管事件。下肢血管钙化可导致骨骼肌缺血及能量代谢的异常，血流灌注不足时出现的最主要反应是肌肉线粒体酶表达异常，运动早期与无氧代谢关联的线粒体呼吸的变化及线粒体酶的转变都会导致四肢骨骼肌能量供给的减少，肌肉中高能量磷酸盐底物恢复期延长、运动耐受能力有限，与急慢性缺血的心肌细胞一致。

曲美他嗪是一种新型的长链3-酮酰辅酶A硫解酶(3-KAT)抑制剂，具有独特抗心肌缺血作用。它通过直接抑制线粒体3-KAT，可改善下肢缺血患者的骨骼肌代谢,改善间歇性跛行患者的功能状况(ABI增加、跛行距离增加)。

专家寄语

专家简介

刘华东，博士，医院心血管内科副主任医师，承担广东省卫生厅基金1项，深圳市市级科研项目2项，在国家级核心期刊发表论文10余篇。治疗主动脉瘤、主动脉夹层采取完全无创局麻方法，避免了患者外科手术的创伤及风险。开展冠心病介入治疗、主动脉疾病经皮腔内治疗、肾动脉、颈动脉、四肢动脉介入治疗近10年，积累了丰富经验。擅长心血管常见多发危重症的诊治及抢救，尤其擅长冠心病周围血管病的诊断及治疗。在冠心病及周围血管病的无创、介入治疗方面有丰富经验。在深圳开展了首例经皮主动脉腔内治疗且已取得丰富经验。

感谢刘医生提供的病例，患者高龄，多处动脉粥样硬化，包括冠状动脉、颈动脉及下肢多处受累，同时伴有心功能不全、肾功能不全。下肢动脉闭塞可能由动脉粥样硬化引起，但不排除栓塞导致病情加重可能。从危险分层来看患者是高危病人，改善冠脉及下肢的症状应首选血运重建治疗，但介入治疗可能导致肾功能不全加重，面临透析风险，患者及家属不接受介入治疗，因此临床上采取保守治疗，以抗凝、抗血小板、改善缺血治疗为主。但老年肾功能不全患者联合抗凝、抗血小板治疗出血风险较高，使用过程中要严密监测，如果保守治疗效果不佳，还应积极采取进一步干预措施，实现血运重建。曲美他嗪是一种新型的长链3-酮酰辅酶A硫解酶(3-KAT)抑制剂，具有独特抗心肌缺血作用。它通过直接抑制线粒体3-KAT，使细胞能量代谢由以脂肪酸代谢为主转移为以葡萄糖氧化为主，改善下肢缺血患者的骨骼肌能量代谢。

病例精选

陈海敏：曲美他嗪联合治疗高龄顽固性心绞痛一例

作者简介

陈海敏，硕士，医院心内科主治医师，擅长心律失常射频消融术，包括复杂冠脉病变的支架植入术，老年高血压病/老年冠心病等的诊断与治疗。

患者，女，86岁，10年前起，每于情绪激动时及劳累时出现心前区闷痛，呈压榨样不适，偶可放射至颈部、背部及牙根痛；9年前于我院行CAG提示：左主干及三支血管病变，右肾动脉狭窄，建议予冠脉搭桥术治疗，但患者不愿手术，长期服用“硫酸氢氯吡格雷片、替米沙坦片、富马酸比索洛尔片、阿托伐他汀钙片”等药物治疗；近2月上述症状发作频繁，每天发作数次，发作时间及程度大致同前，经休息及舌下喷“硝酸异山梨酯”后症状可在1分钟左右缓解。患者有高血压病史30余年，糖耐量异常，右肾动脉轻度狭窄，慢性阻塞性肺病等。入院查体，血压/85mmHg，心率64次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界无扩大，律齐，心脏无病理性杂音，双下肢无水肿。血常规、生化指标、心肌标记物检查显示，CHOL4.24mmol/l,LDL1.61mmol/l,空腹血糖4.27mmol/l，HbA1c5.5%，Cr84.0mmol/l。心电图显示ST-T段改变。心脏超声显示老年瓣膜退行性病变，轻度二尖瓣反流，轻度三尖瓣反流，左室舒张功能减退，EF69%。另劲动脉彩超显示，患者双侧颈动脉硬化斑块形成，双侧颈外动脉近段狭窄。诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病(左主干及三支血管病变不稳定型心绞痛心功能2级)，高血压病，肾动脉狭窄(右肾动脉轻度狭窄)”。给予“硫酸氢氯吡格雷片+铝镁匹林片+比索洛尔片+单硝酸异山梨酯缓释片+瑞舒伐他汀钙片+盐酸曲美他嗪片”治疗，患者症状无明显改善，心绞痛发作仍频繁。在原来用药的基础上增加地尔硫卓缓释胶囊、尼可地尔片治疗，患者白天无心绞痛发作，凌晨1-3点心绞痛频发，舌下喷雾硝酸异山梨酯缓解。考虑该患者为高危不稳定型心绞痛，给予加用磺达肝葵钠抗凝治疗，并在原来用药的基础上加用地尔硫卓缓释胶囊(qn)、比索洛尔(qn)，患者症状无明显改善，凌晨仍反复发作心绞痛；再加用单硝酸异山梨酯(qn)后凌晨发作心绞痛次数明显减少，单硝酸异山梨酯逐渐加量(qn)后心绞痛未再发作。

传统的抗心肌缺血治疗主要是应用血流动力学药物如CCB/β-阻滞剂/硝酸酯等，通过增加冠脉血供及降低机体氧耗以减轻心肌缺血、缓解心绞痛。目前临床研究表明，经过充分的血流动力学药物治疗，仍有约35%患者出现心绞痛。曲美他嗪可使心肌利用有限的氧，产生更多的ATP，约增加33%的能量储备，并可减少酸中毒、钙超载等对心肌的抑制及凋亡作用。对于顽固性心绞痛患者，在使用血流动力学药物基础上，加用曲美他嗪可优化心肌能量代谢，直接保护缺血心肌。

刘城：曲美他嗪联合治疗高血压并退行性心脏瓣膜病致心衰1例

作者简介

刘城，博士，医院心内科副主任医师，广州市卫生局局管优秀科技人才。擅长高血压、心力衰竭、冠心病的诊治。现主要从事缺血性血管疾病的治疗性血管新生研究，目前正主持国家自然科学基金1项，广东省自然科学基金1项、新疆维吾尔自治区自然科学基金1项、广州市科技计划重点项目1项，广东省卫生厅医学科学技术研究基金1项，广州市医药卫生科技项目1项。以第一作者先后发表论文15篇，其中SCI收录3篇。

患者，男，55岁，3年前开始出现劳力性气促，时伴有心悸、头晕，无胸闷、胸痛、端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难、休息后可缓解，持续约数十分钟不等；3年来患者活动耐量明显下降，近期慢步50-m即感明显气促；1天前受凉后突发夜间阵发性呼吸困难，遂由急诊转入我科。患者有高血压病史8年，血压多次高于/mmHg，近期未服药治疗。入院查体，血压/65mmHg，脉搏90次/分，神清，半卧位，颈静脉充盈，双中下肺湿罗音，心界向左扩大，心率90次/分，律齐，主动脉听诊区SM3/6级喷射样杂音并DM4/6级叹气样杂音，二尖瓣听诊区SM3/6级吹风样杂音，双下肢轻度凹陷性水肿。WBC12.58×/L、NEU88.2%，ProBNP:pg/mL，LDL-C4.24mmol/L，其他指标未见明显异常。心电图显示，窦性心律(心律次/分)，电轴左偏，左室肥大，ST-T改变。床边胸片显示，瓣膜置换术后改变、右下肺轻度肺炎、主动脉硬化。心脏超声显示，主动脉瓣钙化、轻度狭窄并重度关闭不全，左房扩大，左室肥大，重度二尖瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全，轻中度肺动脉高压，左室容量增大,左室射血分数正常。初步诊断为“退行性心脏瓣膜病(主动脉瓣钙化、轻度狭窄并重度关闭不全，重度二尖瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全，左房扩大，左室肥大，轻中度肺动脉高压，心功能III级)，高血压3级，肺部感染，高密度脂蛋白血症”。抗感染、利尿、扩管、强心、RAAS抑制、降脂等治疗基础上加一般对症支持治疗后行主动脉瓣置换术、二尖瓣修补术，予以“华法林钠片+奥美沙坦酯片+地高辛+琥珀酸美托洛尔缓释片+呋噻米片+螺内酯片+阿托伐他汀钙片”治疗。术后稍活动(弯腰拾物)或偶爬2楼即感气促不适，伴有心悸、大汗淋漓，平素夜间能平卧，偶有夜间阵发性呼吸困难，气促加重，调整治疗方案为“华法林钠片+地高辛+琥珀酸美托洛尔缓释片(加大剂量)+呋噻米片(加大剂量)+螺内酯片+阿托伐他汀钙片”，患者气促好转，但爬3楼明显气促乏力，遂加用盐酸曲美他嗪片、培哚普利片。加药后随访，患者无活动后气促、胸闷、心悸等不适。

心衰的本质是心肌能量的耗竭，改善心力衰竭能量代谢是心衰治疗的新策略。在标化的心衰治疗基础上，尽早联合曲美他嗪，可显著改善心衰患者症状、运动耐量、心功能及心血管死亡。

王嵩：曲美他嗪联合用于心梗PCI术后康复1例

作者简介

王嵩，博士，广州中医院副主任医师，主持参与国家级、省级课题5项，擅长冠心病、高血压、心衰、血脂异常等疾病的治疗及冠脉介入治疗。

患者，男，65岁，反复心尖部疼痛5天余，加重4小时，遂入院。吸烟史20余年，有家族高血压史，患者爱好户外活动和游泳。血压/90mmHg，心率70次/分，入院后辅助检查，CHOL4.90mmol/L，TG1.97mmol/L，HDL-C1.00mmol/L，LDL-C3.30mmol/L，肌钙蛋白0.-.ng/ml，CK-MB15-U/L，BNP21pg/ml；心电图显示，前间壁V1-V5导联R波递增不良，T波倒置。初步诊断为：急性非ST段抬高型心肌梗死、心功能I级(kilip分级)。患者急诊PCI，动脉造影显示LM正常，LAD近中段闭塞，LCX中远段散见斑块，未见明显狭窄，RCA未见狭窄，经右桡动脉途径植入支架1枚。PCI术后，给予“硫酸氢氯吡格雷片+阿司匹林肠溶片+比索洛尔片+阿托伐他汀钙片+培哚普利片+单硝酸异山梨酯缓释胶囊+盐酸曲美他嗪片”治疗。用药后随访，患者快步走或跳舞无胸闷痛，运动耐量为6METs，提示患者运动宜以慢跑、游泳为主。患者血压最高/90mmHg，遂调整ACEI、β-受体阻滞剂剂量。调整用药后随访，患者无胸闷等发作，血压正常（-/70-80mmHg），心电图提示前壁缺血改善、R波较前增高，心超提示收缩功能改善，继续目前药物处方及运动处方。16个月后，患者无胸闷痛、血压正常，运动耐量增加到11.2METs。

即使经过PCI+最佳药物治疗仍有超过1/3患者心绞痛复发，运动耐量下降对患者生活的影响更广泛、深远，故需对患者进行全面的心脏康复治疗(包括药物处方、运动处方、戒烟处方、心理处方及营养处方等)。曲美他嗪作用机制独特，可全程优化“心”“肌”能量代谢，及早联合，可进一步提高心肌能量储备、显著增加运动康复疗效。

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