专家解读l彭斌2014AHAASA指南

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年6月26日，在中国卒中学会第一届学术年会暨天坛国际脑血管病会议的脑血管病指南与规范论坛上，医院神经科彭斌教授对AHA/ASA指南抗血小板治疗进行了解读。

年5月1日，美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）发布了版卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南，本指南是对年版本的进一步更新。指南中有关抗血小板治疗的内容比较多，同时在很多其他章节中也提到了抗血小板药物的应用，如颅内动脉狭窄、房颤、心脏瓣膜病变、抗磷脂抗体、PFO等。

抗血小板治疗相关推荐

抗血小板治疗

1.小卒中或TIA后24小时内可考虑启动阿司匹林联合氯吡格雷治疗连续使用90天。（IIb类，B级证据）（新推荐）

2.与单药治疗相比，小卒中后数天或几年使用阿司匹林、氯吡格雷联合治疗2-3年会增加出血风险，不推荐常规用于缺血性卒中或TIA后长期二级预防。（III类，A级证据）

3.对于既往缺血性卒中、TIA的AF、CAD患者，抗血小板药物联合VKA的疗效尚未确定。（IIb类，C级证据）特殊情况可考虑DAPT/VKA：不稳定心绞痛、冠脉支架。（新推荐）

4.患者服用阿司匹林期间发生缺血性卒中或TIA，目前尚无证据显示增加剂量可提供额外获益，尽管可考虑更换抗血小板制剂，但缺乏充分的证据。（IIb类，C级证据）

颅内动脉狭窄

1.颅内主要动脉50%-99%狭窄的卒中或TIA患者，推荐阿司匹林mg/d而非华法林。（I类，B级证据）

2.由颅内主要血管重度狭窄（70-99%）导致的近期（30天内）发生卒中或TIA的患者，可推荐联合氯吡格雷和阿司匹林治疗。（IIb类，B级证据）（新推荐）

心房纤颤

1.发生缺血性卒中或TIA的AF患者，不能使用抗凝药物，可使用抗血小板药物（I类，A级证据），与单用阿司匹林相比，可考虑氯吡格雷联合阿司匹林（IIb类，B级证据）。

瓣膜病变

1.风心病二尖瓣膜病变的患者在接受充分的抗凝治疗时仍发生缺血性卒中或TIA，可考虑联合阿司匹林治疗。（IIb类，C级证据）

2.发生缺血性卒中或TIA的二尖瓣脱垂患者，如没有AF或其它抗凝的指征，推荐抗血小板治疗。（I类，C级证据）

3.有缺血性卒中或TIA病史的二尖瓣、主动脉瓣膜病变患者、且出血低危风险的患者在放置机械瓣膜前联合抗凝治疗与阿司匹林（75-mg/d）。（I类，B级证据）（新推荐）

PFO

1.对未接受抗凝治疗的缺血性卒中或TIA的PFO患者推荐抗血小板治疗。（I类，B级证据）

高凝状态

1.首次缺血性卒中或TIA后凝血检测异常患者，如果未服用抗凝治疗，推荐抗血小板治疗。（I类，A级证据）

抗磷脂抗体

1.发生缺血性卒中或TIA患者抗磷脂抗体但未符合抗磷脂抗体综合征标准，推荐抗血小板治疗。（I类，B级证据）（区分在某些情况下抗血小板优于抗凝治疗）

2.发生缺血性卒中或TIA患者符合抗磷脂抗体综合征标准，但未接受抗凝治疗，应给予抗血小板治疗。（I类，A级证据）（新推荐）

血小板治疗反应性（HPR）

由于血栓事件复发是多因素作用的结果，因此指南对于二级预防的控制是多方面的，其合并危险因素多，且存在治疗因素相关风险，因此不论哪一方面没有做好，都有可能发生卒中。抗血小板治疗只是其中一个方面，我们不应该过分的强调，而应从整体来看。

在这里面我们需要提到抗血小板治疗的反应性，以前更多提到是阿司匹林抵抗，氯吡格雷抵抗，但近年多以个体对抗血小板治疗反应性降低或抗血小板治疗后高反应性取代“抵抗”的概念。抗血小板治疗后血小板反应性高（即血小板功能检测提示血小板活性抑制不足），可能具有较高的血栓事件风险。抗血小板治疗后血小板反应性低（即血小板功能检测提示血小板活性抑制过多），可能引发高出血风险。

影响因素抗血小板治疗反应性的影响因素有几个方面：1）遗传方面：阿司匹林或氯吡格雷的药代动力学和药效学通路上，细胞色素P、CYP3A4等基因变异与血小板对阿司匹林或氯吡格雷的反应性有关。2）临床因素：ACS、糖尿病、肥胖、肾功能不全等；药物间相互作用，常见的如部分质子泵抑制剂和钙通道阻滞剂可干扰氯吡格雷在体内的活化。3）细胞因素：细胞因素也可能影响阿司匹林或氯吡格雷的抗血小板疗效。上述这几个因素综合影响了抗血小板治疗的反应性。

很多专家希望能在血小板治疗反应性高低之间找到一个平衡点，即在缺血性和出血性事件之间找一个安全有效的治疗范围，对血小板功能检测进行评估。然而目前很多研究都没有得出一个一致的结论，所以还要进行个体化的治疗，如调整阿司匹林、氯吡格雷剂量，应用新型抗血小板药物或联合用药。

对于新型抗血小板药物，急性期相关研究较少，但心血管病研究表明，PCI后HPR患者在双联治疗基础上加用西洛他唑可显著降低血小板反应性，但临床获益还需进一步验证。目前尚缺乏脑血管病相关研究。

关于联合用药，年柳叶刀杂志发表了ESPRIT研究，在患者发生可能是动脉源性病因的TIA或小卒中后6个月内，将患者随机分配接受阿司匹林伴或不伴双嘧达莫组。主要终点事件是复合终点，包括所有血管性事件、非致命性脑卒中、非致命性心肌梗死。结果发现，与单用阿司匹林相比，阿司匹林双嘧达莫双抗降低出血风险42%。另外，一项有关脑小血管病预防与管理的研究表示，由于出血风险相对低，预防脑小血管病，西洛他唑与三氟柳可能比阿司匹林更安全。对于糖尿病或合并多种其他疾病的患者，使用双抗可能比单药更安全，所以通过不同的联合用药，可能对于改善二级预防、减少副作用有一个更好的帮助。