2014欧美心脏瓣膜病管理指南剖析

　　年3月，美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）发布了《年心脏瓣膜病患者管理指南》，至今，该指南发布已接近半年，我们对指南的解读和领悟也有了进一步的深入。本文综合了对新指南的重大更新解读、新指南与欧洲瓣膜病指南的异同点和专家对指南的评论，希望能够为中国心脏科医生提供更深入的资讯。

　　新指南重大更新

　　1.四期疾病分类系统

　　指南对心脏瓣膜病进行分期，分为四个渐进阶段，分别是“风险期”、“进展期”、“无症状重度病变期”和“有症状重度病变期”。

　　2.风险评分

　　新指南还推荐了风险评分系统，可以用于考虑介入治疗的所有患者，适用范围更广。该评估包括体弱、主要器官系统功能障碍、操作相关障碍和美国胸外科医师协会死亡率风险预测模型。更强调个体化的评估和决策。

　　3.多学科团队合作

　　对于重度心脏瓣膜病患者，新指南推荐多学科团队治疗方法，团队中至少应包括心脏病学家及心脏外科专家；还可以包括由心脏病学家、结构性瓣膜疾病介入学家、心血管影像专家、心血管外科专家、麻醉专家及护士等组成的团队，以讨论治疗方法。

　　4.建立心脏瓣膜中心

　　新指南指出，对于无症状重度瓣膜病变患者，瓣膜中心参与会诊或转诊至瓣膜中心是合理的（IIa），患者最好接受瓣膜修复而不是瓣膜置换；对于伴有多种并存疾病的患者，可以考虑介入治疗。

　　5.经导管主动脉瓣置入术

　　新指南纳入了经导管主动脉瓣置入术（TAVI）。外科瓣膜置换手术仍然是严重主动脉瓣狭窄和中低度手术风险患者的推荐治疗方法（I级），对于有外科主动脉瓣置换（AVR）指征但不适合手术的患者，推荐经导管主动脉瓣置换（TAVR）（I级）。对于有主动脉瓣置换和高手术风险指征的患者，TAVR可用于替代外科AVR（IIa级）。

　　6.运动测试

　　对无症状的重度瓣膜病变患者，特别是对无症状的重度主动脉瓣狭窄患者（AS）和无症状的重度原发性二尖瓣反流（MR）的患者，进行运动测试，确认症状，评估患者的预后及运动对血液动力学的影响。

　　7、介入治疗

　　新指南降低了介入治疗的门槛，即使在症状发展之前，一些患者仍可以接受介入治疗，如：低手术风险的极重度主动脉瓣狭窄者；无症状的重度主动脉瓣狭窄伴运动耐量下降或运动相关的血压下降者；有症状的重度主动脉瓣狭窄者。

　　8、原发性二尖瓣反流

　　新指南明确区分了慢性原发性（退化性）二尖瓣反流和慢性继发性（功能性）二尖瓣反流，原发性二尖瓣反流包括1种或以上瓣膜结构（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）的病理改变。重度慢性原发性二尖瓣反流的介入指征仍需综合考虑症状、左室功能障碍（（LVEF≤60%和/或左室收缩末期内径≥40mm）和其他心脏外科手术时机进行判断。指南对二尖瓣修补术的推荐做了一系列修改。

　　9、继发性二尖瓣反流

　　与慢性原发性二尖瓣反流不同，慢性继发性二尖瓣反流继发于左室功能异常。其治疗包括基础心肌疾病和心脏再同步化的治疗（I级），冠脉旁路移植或其他心脏手术时，重度的二尖瓣反流可以考虑介入治疗（IIa级），而中度二尖瓣反流则不考虑（IIb级）。外科手术治疗主要局限在心衰非手术治疗后症状持续不缓解的重度患者（IIb级），指南对于这类患者二尖瓣修补术的推荐与其相当。

　　10、心脏机械瓣膜置换患者低分子肝素的使用

　　对于高栓塞风险的机械瓣膜置换患者，在行介入或外科手术停用华法林时，使用低分子肝素是合适的（I级替代此前的IIb级）。

　　欧美指南的共同之处

　　AHA/ACC新指南和欧洲指南的共同之处有：无法接受手术的高危主动脉狭窄患者，经导管主动脉瓣置换（TAVR）为Ⅰb级推荐；能手术但手术高危患者，TAVR是一个合理的替代方法，为Ⅱa级推荐。两部指南均不推荐手术较低风险的患者使用TAVR。二者都推荐了经导管植入装置MitraClip。两部指南均推荐多学科团队治疗模式，强调了心脏瓣膜团队和心脏瓣膜中心的作用。对于慢性原发性MR，两部指南均推荐，只要可能即应行瓣膜修补术而非瓣膜置换术。

　　欧美指南的不同之处

　　二者在左心室功能正常的无症状性二尖瓣疾病患者的干预时机方面存在差异。美国指南更加全面详尽。另外，美国新指南指出，症状严重的重度原发性二尖瓣反流（MR）患者，若有明显症状，预期生存期较长，但不适合手术者，推荐经导管二尖瓣修补（Ⅱb）。AHA/ACC指南将二尖瓣修补列为Ⅱa级推荐，而欧洲指南为Ⅱb级。

　　专家评论：

　　中国医学科医院冠心病中心副主任，主任医师吴永健认为，新版指南提供大量路线图及图表，方便临床医生快速高效的参考阅读；新指南对疾病进行动态分期，便于更好的指导对不同时期的瓣膜病变进行外科或介入治疗的干预。提供了术前风险评估。强调在患者受益最大化的前提下，早期进行干预治疗，并推荐了干预治疗方式，首次扩大了心脏瓣膜病介入治疗的适应症。

　　医院葛均波院士、潘文志医师指出，AHA/ACC指南内容精干全面，最大亮点就是参照心力衰竭的处理，对心脏瓣膜病进行分期，便于根据不同分期采取不同的处理方式。这种疾病管理模式使医师更 　　AHA/ACC指南撰写委员会主席奥托（CatherineM.Otto）教授谈到，新指南不再只考虑终末期瓣膜病，而是将分期定义为贯穿整个疾病过程，其最大的变化之一是使用综合方法评估操作风险。另外，他还特别提到了新指南在学术内容以外的一些变化。例如，新指南以新的模块化格式制定和呈现。新指南的结构设计旨在方便临床医师获得电子版本，使他们易于找到治疗个体患者所需的准确信息等。