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上期回顾

本周二，我们推出了风湿病诊疗经验大全上半部分，概述了风湿病的基本知识，并详细介绍了骨关节炎、强直性脊柱炎的诊断与治疗。今日，我们继续学习反应性关节炎、风湿热、系统性红斑狼疮的临床诊断与治疗。

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本期内容

反应性关节炎

反应性关节炎(reactivearthritis，ReA)是一种发生于某些特定部位(如肠道和泌尿生殖道)感染之后而出现的关节炎。

本病有2种起病形式：性传播删和肠道型。前者卡要见于20～40岁男性，因衣原体或支原体感染泌尿生殖系统后发生。后者男女发病率基本相等，肠道感染菌多为革兰阴性杆菌，包括志贺菌属、沙门菌属、耶尔森菌属及弯曲杆菌属等。临床表现（见表7）

一、诊断标准

该病是一种与特定部位感染相关的脊柱关节炎，因此诊断时需注意寻找泌尿生殖道或肠道前驱感染的证据，同时具备脊柱关节病常见的临床表现，如典型的外周关节炎为以下为主的非对称性寡关节炎，常有肌腱端炎、眼炎、炎性下腰痛、阳性家族史以及HLA—B27阳性等。

二、分类标准：（见表8）

三、治疗：

目前尚无特异性或根治性治疗方法。和其他炎性关节病一样，治疗目的在于控制和缓解疼痛，防止关节破坏，保护关节功能。

1、一般治疗：

口腔与生殖器黏膜溃疡多能自发缓解无需治疗。急性关节炎可卧床休息，但应避免固定关节夹板以免引起纤维强直和肌肉萎缩。当急性炎症症状缓解后，应尽早开始关节功能锻炼。

2、药物治疗：（见表9）

风湿热

风湿热(rheumaticfever，RF)是一种由咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌后反复发作的急性或慢性的全身结缔组织炎症，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织，偶可累及中枢神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。

一、临床表现

以关节炎和心脏炎为主，可伴有发热、皮疹、皮下结节、舞蹈病等。本病发作呈自限性，急性发作时通常以关节炎较为明显，急性发作后常遗留轻重不等的心脏损害，尤其以瓣膜病变最为显著，形成慢性风湿性心脏病或风湿性瓣膜病。（见表10）

二、诊断标准

目前常用的是年修订的Jones标准和--年WHO标准（见表11、12）

三、治疗

1、治疗目标：清除链球菌感染，去除诱发风湿热病因；控制临床症状，使心脏炎、关节炎、舞蹈病及风湿热症状迅速缓解，解除风湿热带来的痛苦；处理各种并发症，提高患者身体素质和生活质量。（见表13）

系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus，SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。

一、临床表现

1、特征性改变：鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑；

2、皮肤损害：光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等；

3、常见症状：口或鼻黏膜溃疡；对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏；

4、全身症状：发热、疲乏SLE重要脏器累及的表现（见表14）

二、诊断标准

目前普遍采用美国风湿病学会年推荐的SLE分类标准（见表15）。该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。

三、治疗

1、一般治疗：患者教育，注意控制高血压、防治各种感染。

2、药物治疗：

①轻型SLE药物治疗

非甾体抗炎药(NSAIDs)：可用于控制关节炎。应注意消化道溃疡、出血，肾和肝功能等方面的不良反应。

抗疟药：可控制皮疹和减轻光敏感，常用氯喹。主要不良反应是眼底病变。

沙利度胺：对抗疟药不敏感的顽固性皮损可选择，常用量50～mg／d。

可短期局部应用激素治疗皮疹，但脸部应尽量避免使用强效激素类外用药，一旦使用，不应超过l周。

小剂量激素(泼尼松≤10mg／d)有助于控制病情。

权衡利弊，必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。

②对中度活动型SLE的治疗

个体化糖皮质激素治疗是必要的，通常泼尼松剂量0.5～1mg/kg/d。需要联用其他免疫抑制剂,如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。

③重型SLE的治疗：

主要分2个阶段，即诱导缓解和巩同治疗。

常用药物包括：糖皮质激素（泼尼松1mg/kg/d，病情稳定后2周或疗程8周内开始减量），环磷酰胺（目前普遍采用的标准环磷酰胺冲击疗法是O.5-1．0g/m2体表面积，加入生理盐水ml中静脉滴注，每3-4周1次。）霉酚酸酯、环孢素；必要时可联合使用、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。

④狼疮危象的治疗：

通常需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗（甲泼尼龙～0mg,每天1次，加入5%葡萄糖ml,缓慢静脉滴注1-2h，连续3天为1个疗程，疗程间隔期5～30天）

参考文献：

1.风湿热诊断和治疗指南

2.反应性关节炎诊断及治疗指南

3.系统性红斑狼疮诊断及治疗指南4.系统性红斑狼疮诊疗指南5.系统性红斑狼疮诊断标准及治疗进展

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