李凌规范受体阻滞剂使用，改善ACS规

　

在急性冠脉综合征（ACS）的发生和进展过程中，交感神经激活及其相关病理生理机制发挥了至关重要的作用。β受体阻滞剂作为ACS患者治疗的基石药物之一，获得了国内外指南的一致推荐。既往和最新研究证据表明，ACS患者使用β受体阻滞剂能够实现近远期获益，那么怎么才能更好的使用β受体阻滞剂、改善患者预后，是临床医师的工作重点。

一、β受体阻滞剂改善ACS患者预后的作用机制

ACS后急性心肌损伤的常见因素是心肌缺血再灌注，发病机制是氧自由基的生成增多，细胞凋亡、细胞内钙超载以及引起神经内分泌系统激活，通过作用于心脏β肾上腺素能受体来调节心脏功能,而β受体阻滞剂的作用机制主要是阻滞心脏β受体而表现为负性变时、变力和传导作用而使心率减慢，心肌收缩力减弱，心排血量下降，使心肌梗死面积缩小，减少心肌再梗死、恶性心律失常等。应用β受体阻滞剂能够明显减少患者的急性期死亡率，提高患者生存率，改善其生活质量。

二、β受体阻滞剂改善ACS患者预后的理论依据

年中国PCI指南推荐β受体阻滞剂是冠心病药物治疗的一线药物，β受体阻滞剂使用的核心问题是时机和剂量。一是早期应用β受体阻滞剂能够明显降低患者的急性期病死率，提高患者生存率，改善其生活质量。哥德堡试验是第一个验证AMI早期使用β受体阻滞剂有益的随机、双盲临床试验，研究显示在急性心肌梗死发病12h内使用美托洛尔能够降低90d死亡率及再发心肌梗死。年ISAS-TC研究回顾分析了年1月至年6月来自58家医院的例发病首日存活并口服β受体阻滞剂治疗的ACS患者，结果显示，β受体阻滞剂早期治疗的患者院内死亡率及严重左心室功能障碍发生率显著低于延迟治疗的患者。近期的METORCARD-CNIC研究发现，直接PCI之前使用美托洛尔可以减少心肌损伤及改善LVEF。

二是剂量达标，从临床试验的证据来看，β受体阻滞剂合适的剂量需要达到～mg/d以上，早期的一项研究入选心肌梗死后患者例，进行了5年的随访，结果显示不用β受体阻滞剂者5年死亡率为61％，在使用的患者中，用美托洛尔片50mg/d、mg/d、mg/d的5年死亡率分别为43％、33％、24％。由此可见，足剂量使用β受体阻滞剂对患者远期预后的重要性。而ChinaPEACE研究结果显示，STEMI患者10年间临床转归并无改善，其中重要的一点就是β受体阻滞剂使用剂量严重不足，美托洛尔在73.6％患者中的使用剂量≤25mg。在安全性方面，COMMIT/CCS-2研究显示我国人群口服mg控释美托洛尔组与安慰剂组的完成率分别为86.2％和91.6％，对β受体阻滞剂的耐受性与外国人无异。综上所述，β受体阻滞剂在冠心病的治疗中剂量的达标十分重要，更规范化的使用β受体阻滞剂，改善患者的预后迫在眉睫。

三、ACS患者β受体阻滞剂推荐方案

ACS患者只要无禁忌证，应在发病24h内尽早使用β受体阻滞剂，有禁忌证患者β受体阻滞剂可暂缓使用，应在24小时后重新评估并尽早使用，以美托洛尔为例，可以在早期发病24h内使用美托洛尔25～50mgq6h，并在2～3天之内转化为等剂量的美托洛尔缓释片，出院前调整为美托洛尔缓释片mg/d或者患者所能耐受的最大剂量，对于在院内剂量未能达标的患者，应在出院后每周随访，加量至mg/d或者患者所能耐受的最大剂量。最大耐受性评估指标指的是：静息心率不小于45次／分并且无症状性心动过缓，无症状性低血压，无急性心衰症状和体征。但也要注意根据患者具体情况，进行个体化治疗。

四、小结

不管从发病机制还是临床试验的结果，β受体阻滞剂都可以改善ACS患者近期、远期预后，在冠心病的药物治疗中具有不可撼动的地位。中国PCI指南亦将β受体阻滞剂作为临床的一线用药。目前最新国内以及欧美最新指南（包括STEMI和NSTEMI）一致推荐：急性心肌梗死患者只要无禁忌证，应在发病24h内尽早使用β受体阻滞剂,如出现禁忌证，β受体阻滞剂可暂缓使用，且在24小时后重新评估并尽早应用。剂量的使用建议参考美国指南，对于STEMI患者剂量达标，在无禁忌证的情况下琥珀酸美托洛尔达到mg/d，而对于NSTEMI患者心率达标，将心室率控制在50～60次／分，这样才能有效的减少心血管病事件，使患者获益最大化。

医师简介

李凌

医院

教授、主任医师、硕士研究生导师、博士研究生导师

医院心血管内科主任，心导管室主任，内科医学部副主任。中国医师协会心血管内科医师分会常务委员，中华医学会河南省心血管分会副主任委员。河南省卫生厅保健局河南省保健专家，年河南医科大学医疗系毕业，年获河南医科大学心血管专内科硕十学位。熟练进行心血管疾病的诊断、鉴别诊断、抢救和治疗，如冠心病急性心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、高血压病、心肌病、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、风湿性心脏瓣膜病、先天性心脏病、心律失常、心房颤动等。掌握国内外先进的诊断和治疗技术及相关学科的专业理论，发表论文多篇；任《实用心血管疾病药物治疗学》主编、《诊断学》及《临床新药精汇》副主编。END

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