武汉男子住院3个月,重疾险理赔遭拒法院

　我们之所以购买重疾险是希望，得了大病之后需要巨额医疗费用时能获得保险的赔偿。然而武汉的江先生投保重疾险之后，住院3个月，花费了60万，当他向保险申请理赔时，却遭遇了拒绝，这是为什么呢？希望通过这个案例大家可以了解到，重疾险里规定的“重疾”都有哪些？什么情况下可以赔付？一、案例详情年7月，55岁的江先生从武汉一家保险公司购买了一份大病保险，总保额50万，15年内缴纳，年交保费多元。年11月，江先生因医院进行治疗，住院了3个月，总共花费60万。随后江先生到保险公司申请理赔，最终江先生没有拿到理赔，却收到一张拒赔通知书。拒赔理由是：不属于重大疾病。无奈之下，江先生将保险公司告上法庭，要求法院裁定保险公司履行其责任。住院3个月，花了60万的疾病不能算是重大疾病？二、法院判决法院查明，江先生罹患的疾病确实不在重疾险的保障范围内，保险公司拒赔也是正常的，随着深入调查发现，江先生的这份保单，在签字那一栏并不是江先生本人的字迹，而是当时为江先生办理保险的代理人王某代签。后来王某出庭作证说，签订这份合同时，确实未就“重大疾病”的范围向江先生进行明确说明。法院认定，这属于隐瞒与保险合同有关的重要情况。根据相关规定，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。在这个案件中由于保险公司没有对条款里的内容进行明确的说明，再加上江先生住院治疗90天，经历2次大手术，医药费高达60万元，此病情完全符合通常理解意义上的“重大疾病”。法院最后判决，保险公司应该按照合同约定的方式，赔付江先生50万元，并豁免后期的保费。三、案例分析重疾险里规定的“重疾”都有哪些？从这起案件来看，江先生是幸运的，他购买保险时，保险代理人签了字，法院据此最终作出了有利于江先生的判决。但是从这个案件，也给很多投保人一个提醒：不是所有的病重疾险都能赔付；也不是患的病花费巨额医疗费，重疾险就能赔付，重疾险里的“重大疾病”是有规定的。那么，重疾险里规定的“重疾”都有哪些？保单就是一种合同，所以合同上每个字眼的释义非常关键，重疾险中的重疾，更应被称为“危重疾病保险”。谈及“危重”，可见程度之高，所以，我们不能按照俗称或主观意识来判断一个病是否为重疾，而要清楚保单中的解释和判定条件。1、6大核心重疾银保监会规定的6大核心重疾，称为为必保疾病，出险后可以得到赔付，这些疾病的发病率高，治疗费用很大。2、19种较为常见的重病6大核心重疾是中国保险业协会和中国医师协会对大病的定义。此外，行业重病定义还规定了19种较为常见的重病，构成了最常见的25种重病组合。这是目前市场上绝大多数危重病产品提供的基本保障，对于99%的中国人来说，遇到这25种重疾之外的其它重疾概率实在微乎其微。那么，是不是罹患了25种疾病中的任何一个，重疾险都能获得理赔？当然不是！有时即使被保险人不幸患上上述大病之一，也可能不在理赔范围内，因为保单对大病有严格的判定标准。例如，在近年来常见的理赔纠纷中，得了心脏病希望进行了治疗，在普通人心目中这是一个重病，但是在重疾险的定义中却不这么认为，在重疾险的定义中，必须做了开胸手术后才能给予理赔，如果做的是微创手术不能赔付。四、什么情况下重疾险可以赔付？重疾的赔付需要达到某种约定状态。一般来说，对严重疾病的赔偿可分为四类:1、确诊即赔达到“临床疾病”诊断标准，才能得到保险公司的赔偿，比如说癌症、高位伤残（失明、烧伤、多个肢体缺失等）。2、约定手术罹患重疾后，必须达到指定手术标准方可理赔的：如冠状动脉搭桥术、主动脉手术、重大器官移植手术、心脏瓣膜手术等；3、约定状态患有严重疾病后，只有当病情达到一定程度时，如中风后遗症、脑膜炎后遗症、重型颅脑损伤、重度原发性肺动脉高压等，确诊了这些疾病之后还需要等待90-天之后，保险公司才会给予理赔，这样做的目的是为了以防止道德风险和逆选择。4、终末期病情也就是说达到了达到了保险合同中说明的某种状态，比如比如终末期肾病、终末期肺病，这些在保险合同中都会有明确的说明。看完这些，是不是觉得重疾险坑有点多啊？没办法，如果什么病都能赔偿，保险公司早就破产了！所以对被保险人来说，最重要的是在购买重大疾病保险时要看清楚相关条款。在选择重大疾病保险时，不仅要