2016年象州县新农合政策宣传

年象州县新农合政策宣传

一、住院补偿标准

（一）普通疾病

医疗机构级别

起付线

补偿比例

封顶线

其他

乡镇卫生院

90%

12万元

1.广西区内住院不按规定办理转诊报销比例下降20%；

2.广西区外住院不用转诊，报销标准按自治区级执行。

3.自治区内没有确定级别的定点医疗机构，参照定点县级和市二级医疗机构执行。

县级、市二级

70%

市三级

60%

自治区级

50%

（二）住院分娩

住院分娩纳入住院统筹基金补偿范围。按新农合正常住院补偿政策执行。补偿公式为：分娩补偿=（实际住院费用-降消补助-不符合补偿费用-住院起付线）×补偿比例。

（三）意外伤害

意外伤害住院补偿。意外医院材料为准，首诊材料符合相关文件规定的，按普通病种予以补偿；首诊材料无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费中可按30%的比例给予补偿，封顶线不高于3万元。新农合意外伤害住院办理报销手续时，患者须签订无第三方责任承诺书。

（四）狂犬病。狂犬病暴露后处置费用纳入住院统筹基金补偿范围，处置费用限额补偿元/例。

二、门诊补偿标准

（一）普通门诊

医疗机构级别

起付线

单日封顶

年度封顶线

金额

封顶内报销比例

超出封顶报销比例

村卫生室

0元

≤15元

90%

80%

元

乡镇卫生院

≤40元

90%

80%

县级

≤元

70%

50%

（二）特殊病种门诊

类别

疾病名称

每人年度累计封顶线

报销比例

确诊机构

I类

各种恶性肿瘤放化疗、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、再生障碍性贫血、中型和重症地中海贫血、慢性肾功能不全

元

70%

二级及以上新农合定点医疗机构确诊

Ⅱ类

重症精神病、肾病综合征、慢性肾炎、癫痫、脑瘫、重症肌无力、甲状腺功能减退症、肺结核

0元

Ⅲ类

冠心病、慢性充血性心衰、帕金森氏综合征、肝硬化失代偿、脑血管疾病后遗症、风湿性心脏病、风湿（类风湿）性关节炎、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病及肺心病、系统性红斑狼疮

元

Ⅳ类

强直性脊柱炎、糖尿病、高血压病、甲亢、银屑病、AIDS、心脏换瓣膜术后及血管支架植入术后

元

三、重大疾病补偿

（一）血液透析：医院元/次，医院元/次。血液透析定额费用包括：管道及透析器1套、透析液1人份、穿刺针2支、生理盐水6瓶、消毒耗材和血液透析操作费。每月不超过13次。

（二）腹膜透析：住院50元/次，门诊42元/次。腹膜透析定额费用包括：透析液1袋、碘伏帽1个和操作费。

(三)其他重大疾病

疾病名称

补偿对象

起付线

报销标准

封顶线

儿童先天性心脏病（包括儿童先天性室间隔缺损等18种）、儿童急性白血病（包括儿童急性淋巴细胞白血病等2种）

0—14周岁参加新农合的住院手术病人

0

按病种定额付费

15万元（普通疾病和重大疾病补偿费用合并计算，总补偿额度不高于重大疾病补偿封顶线）

乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病（慢性肾脏病第5期，包括门诊治疗）、耐多药肺结核（包括结核病的门诊治疗）、艾滋病机会性感染、重度听障儿童人工耳蜗植入、血友病（包括门诊治疗）、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死（急性期）、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感、尘肺

参合的住院病人

参照普通疾病标准

70%

四、凡属下列情形之一的，不予补偿：

1.报销手续不全或不符合财务制度规定的，无有效医疗费用发票报销联原件的；

2.酗酒、打架（含夫妻打架）、斗殴、吸毒、服毒、自残、自杀等导致的医疗费用，精神病人服毒、自残、自杀除外；

3.近（弱）视矫正术、保健疗法、营养疗法、气功疗法、音乐疗法、磁疗等费用（重性精神病患者因病情需要使用气功疗法、音乐疗法、磁疗等费用除外）；

4.各种美容、健美、减肥、增胖、增效项目及非功能性整容、矫形手术包括眼睑下垂（13岁以下儿童除外）、多指（趾）等矫正等费用；

5.义齿、眼镜、助听器（顺风耳项目儿童除外）和各种自用的保健、按摩、推拿治疗等器械费用；

6.在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用；

7.各类器官、组织移植的器官源和组织源，以及开展摘取器官、组织移植的器官源和组织源的手术等相关费用；

8.到非新农合定点医疗机构就医或使用无财政部门监制的发票的医疗机构就医的；

9.有工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；

10.预防接种疫苗费（狂犬病疫苗除外）、婚检等属公共卫生和保健项目的费用；

11.未经卫生计生行政部门批准或备案，或者未经物价部门核准收费价格，擅自开展的治疗项目,以及超过物价部门规定的医疗服务价格收费标准的医疗费用；

12.涉及违法犯罪行为所产生的医疗费用；人流和引产（有医学需要的除外），以及因交通事故、医疗事故等应由第三人负担的医疗费用以及相关后续费用；

13.已获得城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险补偿的。

14.来宾市新型农村合作医疗其他不予补偿的诊疗项目

五、转诊制度

（一）转诊规定

1.参合农村居民到象州县外（广西内）定点医疗机构就医住院的，须办理转诊手续（另有规定的除外），未办理转诊手续的，按经治医疗机构等级相应补偿比例下降20%给予报销。

2.在象州县内的定点医疗机构可以自主选择乡镇和县级定点医疗机构就医，不需要办理转诊手续。

（二）转诊应符合以下基本条件之一：

1.象州县内定点医疗机构不能明确诊断或不具备诊断条件的；

2.象州县内定点医疗机构无条件治疗的；

3.外出务工或其他原因在象州县外患病住院的；

4.定点医疗机构认为应该转诊的其他情形。

5.凡在县外急、危、重病人符合转诊条件的，或急救接诊的，可直接转诊治疗或就近就医治疗，住院期间医院补办转诊手续。

（三）有以下情形之一者，到县外就诊不需办理转诊手续：

1．到广西壮族自治区以外和来宾市内二级以下（含二级）定点医疗机构就诊的。

2.已经确诊为精神性疾病和传染性疾病的参合农村居民患者，到专科医疗机构就医住院的。

3.同一年度内因同一疾病需再次到县级以上定点医疗机构就医住院治疗的。

（四）转诊手续办理流程：

从年1月1日起，参合农民办理转诊手续需到指定的医疗机构，我县确定转诊定点医疗机构为：医院、医院、县妇幼保健院。

（五）在象州县外具有以下情形之一的,不需要办理转诊，在办理补偿手续时应提供所在外地相关证明。

1.象州县户籍人口但长期居住外地（象州县以外）的参合农村居民；

2.因婚嫁原因已迁移外地生活但户口未迁出的参合农村居民；

3.探亲访友、外出务工、经商、求学等原因在外居住的参合农村居民。

六、报销所需材料（除特殊注明外一律为原件）

住院报销：疾病证明、发票、费用清单、病历复印件（指外伤病人）（医院盖章）、合作医疗卡、户口本或身份证明、经办人身份证、患者（或家庭成员）信用社存折（卡）等，错过缴费期限随参合母亲参合的新生儿（婴儿）还应提供出生医学证明、母亲身份证等材料。

门诊报销：户口本或身份证明、新农合医疗卡。普通门诊和在本县内就诊的Ⅳ类特殊病种门诊补偿在定点医疗机构实行即时结报，新农合经办机构不予办理报销手续。

七、报销期限

当年的医药费用原则上当年报结，外出打工或12月份结帐出院的，可延期至次年2月28日前报结。

八、其他

请参合患者在办理报销手续之前，将报销材料复印备份，报销手续办理完毕，报销材料一经入库存档，县合管中心不再受理报销材料复印业务。

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