专家文章孟旭支架主动脉瓣膜技术T

　点击标题下「络病在线」可快速 　　心脏瓣膜病是非常重要的公共卫生疾病，而且其流行于人口老龄化密切相关。高龄患者中最常见的瓣膜病是主动脉瓣狭窄。65岁以上老年人中，由于主动脉瓣退行性变所致的主动脉瓣病变发生率达10%，随着社会的老龄化主动脉瓣病变比例越来越高。

　　迄今为止，有外科手术适应证的主动脉瓣病变患者，外科人工主动脉瓣置换术仍然是最佳治疗。但在高龄、主动脉瓣病变终末期、全身多发的严重合并症(如合并冠心病、糖尿病，及心、肺、肾功能不全)患者，外科主动脉瓣置换术后死亡和其它严重并发症的发生率大大增加(多中心资料示住院期间病死率8%～33%，术后一年病死率14%～20%，90岁以上患者术后1个月死亡率高达24%)。

1.历史发展 　　年Inoue等发明经皮球囊瓣膜扩张成形术后，开创导管治疗狭窄性瓣膜疾病的新时代。年Lababidi等首次报道采用经皮球囊主动脉瓣成形术治疗先天性主动脉瓣狭窄，而后年Cribier等亦报道采用此技术治疗老年性主动脉瓣狭窄可以明显增大主动脉瓣口面积，改善血流动力学状态和临床症状。 　　经皮球囊主动脉瓣扩张成形术治疗主动脉瓣狭窄，虽然短期内可获得一定程度血流动力学改善，但术中、术后严重并发症(中风、主动脉破裂、主动脉瓣严重关闭不全)发生率高。因此该方法己经不作为严重主动脉瓣狭窄的治疗方法常规选择。 　　美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)推荐经皮主动脉瓣扩张术仅宜作为外科瓣膜置换手术的过渡方法，外科开胸治疗仍是几乎惟一有效的治疗手段。但老年钙化性主动脉瓣狭窄患者多高龄，常并发多种高危致死性疾病，行心肺体外循环病死率很高。 　　欧洲心脏调查(EuroHeartSurvey)中，33%的有严重瓣膜疾病和严重症状的病人不考虑外科手术。因而寻找一种创伤小、风险低特别是针对老年主动脉瓣病变的治疗方法迫在眉睫。 　　经导管人工主动脉瓣置换术成为上述患者治疗的一种新选择。起初是动物实验研究过程。随着动物实验研究的不断深入，人体的经皮主动脉瓣膜置换术终于获得了成功。2.经导管主动脉瓣植入的三种路径 　　(1)股静脉途径：Cribier等在年2月报道了6例患者经皮主动脉瓣置换术的研究结果，该组患者均采取经股静脉穿刺房间隔顺行途径，并以次/分的频率临时起搏右心室，降低心排量，可以减少对瓣膜的稳定性及精确定位的影响。

　　术后有2例患者8周的随访结果稳定，1例患者术中因升主动脉栓塞而死亡，其余3例患者术中损伤了二尖瓣而出现严重的二尖瓣反流。

　　(2)股动脉途径：年Hanzel等对一位患重度主动脉瓣狭窄的84岁患者经顺行法操作失败时采用逆行法成功置入，证明了逆行法的可行性。 　　总体来说，目前临床上治疗主动脉狭窄多采用经股动脉途径逆向型经皮瓣膜置换术，可适用于70岁以上、瓣膜面积≤0.6cm2/m2、NYHA分级≥2级、EuroScore死亡危险评估20%、或对传统瓣膜置换术有禁忌证的患者。 　　(3)经心尖途径：年Huber和VonSegesser引入了经心尖主动脉瓣置换的概念。近年来还有研究进一步尝试使用胸腔镜技术和机器人技术，以图以最小的创伤来达到进行导管主动脉瓣植入的目的。3.经导管主动脉瓣膜的种类 　　目前国外用于动物试验或临床应用的介入置换主动脉瓣的支架瓣膜按照放置原理主要包括球囊扩张式和自膨式2种。 　　(1)球囊扩张型：代表性瓣膜是Edward经皮瓣膜。其介入方法是在一个可塑性变形的支架上分别固定生物瓣膜，通过径向压缩在一个球囊上后直径变小，经皮输放，然后给球囊加压使支架扩张固定，达到工作状态。 　　(2)自膨胀型：代表瓣膜是Corevalve经皮瓣膜。自膨式支架瓣膜装置由于镍钦金属的记忆特点具有以下优点：①无需球囊扩张，左心室流出道血流不中断，冠状动脉和脑血流存在且对支架内瓣膜损伤小；②所需输送鞘管直径小，更适合于经外周血管植入；③镍钦记忆合金支架对外周组织有持续的扩张力量，防止外周组织对支架的回缩作用；④支架形状随外周空间结构可发生变化，因此能适应不同的主动脉瓣环区的几何外形，增强支架与外周组织的贴合，防止支架瓣膜的移位和渗漏；⑤自膨式支架瓣膜装置也可植入于无明显钙化伴关闭不全的主动脉瓣。 　　目前经导管主动脉瓣植入技术和新的瓣膜种类都在不断研究进展中，相信不久的将来，这种新技术将会在临床中发挥越来越重要的作用。

来源《医学网》

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