主动脉瓣关闭不全治疗

早期可用钙通道阻滞剂。无手术指征和围手术期处理的患者可采用内科药物治疗，主要应用强心、利尿和扩血管治疗。一般情况，禁用减慢心率和降低心肌收缩力的药物。

手术原则：

一旦有手术指证，应尽早安排手术，以免病情进一步恶化，增加术前、术后的并发症发生率和死亡率，乃至失去手术机会。主动脉瓣膜如果可以行成形术，应尽量做成形手术。但主动脉瓣关闭不全患者大多都是瓣膜器质性病变，故大多应作瓣膜置换术。人工瓣膜有机械瓣和生物瓣。人工机械瓣膜的体外耐久性实验，可以使用30年，但需终身抗凝，有较多的抗凝相关并发症，同时机械瓣环周围软组织会增生向环内生长，导致卡瓣。而生物瓣，虽可以不用抗凝，但会毁损，有资料表明使用牛心包生物瓣患者，十年免再次手术率21-49岁为63%，50-64岁组为71%，65-74岁组为93%，75-94组为99.5%，所以考虑到人体新陈代谢影响和对异物反应，生物瓣一般用于65岁以上患者。当然最终人工瓣膜的选择，除有以上原则外，也要根据患者心脏条件、生活方式和条件，生育情况及患者的意愿等综合考虑。

如合并升主动脉扩张或主动脉夹层动脉瘤，则可选择主动脉根部手术，包括：Wheat手术，Bentall手术，Cabrol手术，David手术，Yacoub手术等。如合并其它疾病如冠心病，可同时手术。

手术指征：

1、轻、中度主动脉瓣关闭不全患者，一般不需手术治疗，应定期进行多普勒超声心动图随诊监测，。

2、无临床症状、无左心室收缩功能减退（EF值≥55%）的重度主动脉瓣关闭不全患者，对中国人而言，当左心室舒张末直径超过55～60mm时，可以考虑手术治疗。

3、无临床症状，但合并左心室收缩功能减退（EF值55%）或左心室收缩末径≥55mm（或左心室收缩末径指数≥25mm/m2）的重度主动脉瓣关闭不全患者，具备明确的手术指征。

4、出现呼吸困难、劳力性疲倦、心绞痛等临床症状的重度主动脉瓣关闭不全患者，具备明确的手术指征。

5、由感染性心内膜炎、主动脉夹层和外伤引发的急性重症主动脉瓣关闭不全，因病情发展迅速，应根据患者情况尽快安排手术。

6、术前检查，发现并发其它疾病的，如升主动脉扩张，主动脉夹层，冠心病等，应该同时手术。

手术方法：

1、主动脉瓣置换术：应用于多数病人。年龄60岁的患者可选用机械瓣置换，一般机械瓣本身可使用30年以上。年龄≥65岁的患者可考虑生物瓣置换，60～65岁之间者，可根据身体情况、肝肾功能、有无相关合并疾病等综合考虑。

1）人工机械瓣：目前常用双叶机械瓣。手术采用双头针带垫片的间断褥式缝合，分别在左冠瓣环，右冠瓣环和无冠瓣环这三个象限，每个象限缝4-6针，如果采用环上型机械瓣，则应把垫片放在左心室侧。少数术者采用单针缝合方法。部分术者采用连续缝合方法，使用3根聚丙烯线分别缝主动脉瓣的三个象限。

如果患者瓣环小，可采用扩大瓣环方法，1：从主动脉瓣环左冠瓣环-无无冠瓣环交界处切开，向左房顶延续，直达二尖瓣前叶（Mounghuin’s），2:切断无冠瓣环向下延伸切口（Nicks法），3：从左冠瓣环-右冠瓣环交界切开向右室室间隔、圆锥部处切开（Konno法），切开主动脉瓣环，上述三种方法，都切断主动脉瓣环，然后用心包片或其他材料加宽瓣环，以期能植入较大号的人工瓣膜。

2）生物瓣：

瓣叶来源于猪主动脉瓣或牛心包，在制作过程中，瓣叶在低压或零压下，用戊二醛或羟基铬固定和防钙化处理，以延长生物瓣使用寿命。

（1）有支架生物瓣：有猪瓣和牛心包瓣。猪瓣取之于猪主动脉瓣，先做好瓣架，然后把猪主动脉瓣缝于其上；牛心包瓣是选优质牛心包裁剪后缝于瓣架上，瓣叶处理见上。手术方法同机械瓣置换。

（2）无支架生物瓣：大多是经过处理过的猪主动脉瓣，没有金属瓣架结构，所以血流动力学好，跨瓣压差小，但远期耐久性有待进一步随访，有学者认为远期耐久性有待提高。将无支架生物瓣环与患者主动脉瓣环缝合后，将生物瓣远心端贴壁缝于主动脉内壁。也有采用完全根部替换方法（类似于Bentall手术）。

（3）同种异体主动脉瓣(同种瓣)：遗体捐献者的主动脉瓣，包括部分瓣下肌肉和一段升主动脉。切除病变主动脉瓣后，同种瓣内翻置入左心室，同种瓣环和主动脉瓣环吻合，然后拉出同种瓣贴主动脉内壁，用细线将同种瓣远心端缝于主动脉内壁。

3)自体肺动脉瓣（Ross手术）：年轻患者还可以考虑Ross手术，即自体肺动脉瓣剜出后植入主动脉瓣位，然后用人工瓣－多数用生物瓣－植入肺动脉瓣位。

4）采用介入方法经皮或经心脏升主动脉行瓣膜置换术，在国外也开始应用于临床，但有严格的手术适应症。瓣膜选用生物瓣。

2、主动脉瓣成形术：手术难度大，有适应症限制。应根据导致主动脉瓣关闭不全的病因，有针对性地采用一种或综合几种方法行主动脉瓣成形术。常用于部分主动脉窦管交界扩张、主动脉窦扩张、主动脉瓣环扩张、主动脉瓣叶病变和主动脉瓣穿孔的患者。

1）采用窦管交界扩张：环缩部分或全部主动脉的窦管交界处。

2）主动脉窦扩张：此类患者一般都是单窦病变，可采用保留主动脉瓣叶的主动脉根部替换术。

3）主动脉瓣环扩张：部分主动脉瓣环缝合（瓣交界瓣环成形），单纯主动脉瓣环成形术（用2-0聚丙烯缝线，将主动脉瓣环全程交叉缝合后均匀环缩）。

4）主动脉瓣叶病变：可用交界处瓣叶折叠悬吊术，瓣叶纵向折叠术，瓣叶边缘加固缝合术，部分瓣叶切除修补术等。

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