老年心房颤动患者的抗凝治疗

　

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老年心房颤动患者的抗凝治疗作者：耿婕王林

文章来源：中华老年医学杂志,,35(03)

心房颤动是最常见的心律失常之一，据年发表的数据，我国30～85岁居民中心房颤动患病率为0.77%，其中80岁及以上人群患病率达30%。作为卒中的独立危险因素，心房颤动患者每年的缺血性卒中发病率是非心房颤动患者的2～7倍。抗凝治疗是心房颤动患者卒中预防的核心策略，然而在我国心房颤动患者的抗凝治疗严重不足。近3年来，全球各国相继更新了心房颤动诊疗指南，心房颤动患者抗凝决策的个性化选择成为临床医师必须面对的现实问题。

1卒中及血栓栓塞风险评估在非瓣膜病心房颤动患者的卒中及血栓栓塞风险评估方面，年欧洲心脏病协会(EuropeanSocietyofCardiology，ESC)发布的心房颤动指南[1]，年美国心脏协会(AmericanHeartAssociation，AHA)、美国心脏病学会(AmericanCollegeofCardiology，ACC)、美国心律学会(HeartRhythmSociety，HRS)和美国胸外科医师学会(SocietyofThoracicSurgeons，STS)联合发布的心房颤动患者管理指南[2]及年英国国家卫生与临床优化研究所(NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，NICE)发布的心房颤动诊疗指南[3]均推荐使用新版CHA2DS2-VASc评分；

而年加拿大心脏病学会(CanadianCardiovascularSociety，CCS)发布的心房颤动管理指南[4]及年美国胸科医师协会(AmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP)发布的第9版抗栓治疗及预防血栓形成指南则推荐继续延用CHADS2评分，见表1[5]。前者用于识别真正低危的心房颤动患者避免过度抗凝治疗，而后者则可以更好地识别高危的心房颤动患者作为抗凝治疗的对象。

表1

CHADS2评分与CHA2DS2-VASc评分

在我国，心房颤动患者接受抗凝治疗比例仅为10%，口服抗凝药物(oralanticoagulant，OAC)使用的达标率也仅为36%，相当于欧美等国刚推行CHADS2评分的抗凝治疗率。因此，结合我国心房颤动患者抗凝治疗现状，年心房颤动抗凝治疗专家共识仍推荐应用CHADS2评分进行评估，识别最需要进行抗凝治疗的高危患者，降低卒中发生率[6]。当然，对于部分抗凝治疗医院心房颤动专科或抗凝治疗专科，可试行CHA2DS2-VASc评分，避免抗凝过度[7,8]。注：—：未纳入项目

2出血风险评估抗凝治疗可增加患者出血风险，特别是颅内出血，这是抗凝治疗致死和致残率最高的并发症，因此对于所有正在使用与即将开始使用抗凝治疗的患者均应进行出血风险评估。

目前，全球各国最新版指南均推荐使用HAS-BLED评分评估心房颤动患者的出血风险，见表2。因该方法更简单实用，曾被多个队列研究结果证实与颅内出血风险具有良好的相关性，并突出了可以通过积极处理而降低或纠正的可逆出血危险因素。

表2

出血风险评估的HAS-BLES评分

HAS-BLED评分0～2分属于出血低风险患者，评分≥3分者出血风险增高，应定期复查，并努力纠正可逆的出血危险因素。然而，HAS-BLED评分增高不应视为抗凝治疗的禁忌证。注：1mmHg＝0.kPa；INR：国际标准化比值，表3同；肝功能异常：慢性肝病(例如肝硬化)或具有肝功能明显受损的生化证据(胆红素高于正常上限的2倍，谷草转氨酶/谷丙转氨酶/碱性磷酸酶高于正常上限的3倍等)；肾功能异常：长期透析或肾移植或血清肌酐≥μmol/L；药物：指同时应用抗血小板、非甾体类抗炎、皮质激素等增强华法林作用的药物

3抗凝决策在心房颤动患者抗凝决策的选择方面应当强调个体化，这意味着临床医师在帮助心房颤动患者制定抗凝治疗决策时不仅需要权衡血栓栓塞风险及出血风险的利弊，还需考虑患者个人临床特征及偏好，与患者共同协商制定抗凝方案。

在我国，建议根据CHADS2评分筛选真正高危的心房颤动患者进行抗凝治疗。对于CHADS2＝0的低危患者，不推荐抗凝治疗或仅使用阿司匹林单药抗血小板治疗(仅ACCP-9指南推荐使用)。对于CHADS2＝1的中危患者，OAC优于不进行抗凝治疗或阿司匹林单药或阿司匹林＋氯吡格雷联合治疗。对于CHADS2≥2的高危患者，OAC优于不进行抗凝治疗或阿司匹林单药或阿司匹林＋氯吡格雷联合治疗。

若根据CHA2DS2-VASc评分，对于非瓣膜病心房颤动患者，除低危(年龄65岁及孤立性心房颤动，包括女性)的心房颤动患者，所有心房颤动患者均需进行抗凝治疗。CHA2DS2-VASc＝0和年龄65岁及孤立性心房颤动(包括女性)患者，不推荐抗凝治疗。CHA2DS2-VASc＝1者应进行抗凝治疗，如剂量调整的维生素K拮抗剂(vitaminKantagonist，VKA)INR2.0～3.0或新型口服抗凝药物(neworalanticoagulant，NOAC)。

CHA2DS2-VASc≥2的患者推荐OAC治疗，如剂量调整的VKA(INR2.0～3.0)或NOAC。当患者拒绝接受OAC治疗时可考虑阿司匹林＋氯吡格雷或效果更差的阿司匹林单药抗血小板治疗。对于瓣膜病心房颤动患者，推荐使用剂量调整的VKA(INR2.0～3.0或2.5～3.5，根据瓣膜类型和位置做出选择)。

4不同抗凝药物评价近年来，由于阿司匹林等抗血小板药物降低卒中风险的支持证据较弱，且与OAC存在相同的出血风险，其在各国心房颤动诊疗指南中的地位均有不同程度的下降。OAC成为多数心房颤动患者抗凝治疗的首选。在过去两年中，虽然NOAC相继上市并提供了大规模临床研究数据，成为心房颤动抗凝治疗的后起之秀，可能取代华法林成为非瓣膜病心房颤动患者的首选药物，但华法林仍为瓣膜病心房颤动患者的首选药物。

NOAC主要包括直接凝血酶抑制剂达比加群以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班。这些NOAC在防止血栓栓塞风险方面不劣于华法林，在出血风险方面具有更好的安全性，一致限制了颅内出血的数量。另外，NOAC在治疗过程中无需常规监测INR，患者依从性更好，因此受到各国新版指南的青睐。然而，昂贵的药物成本将限制NOAC的广泛临床使用。值得一提的是，所有NOAC均经过肾脏代谢，因此，应注意根据肌酐清除率调整药物用量，见表3。

表3

CKD合并非瓣膜病心房颤动患者口服抗凝药物剂量的选择

注：CKD：慢性肾脏病；a剂量调整的华法林曾经被使用，但有关其安全性和疗效的观察性研究结果不一致，b无研究支持相应剂量用于该程度的肾功能

抗凝治疗是心房颤动治疗的核心策略之一，个体化治疗是关键，临床医师应根据患者的病情对血栓栓塞及出血风险进行全面评估，并结合患者依从性及经济能力等实际情况与患者共同制定抗凝策略，使患者获益达到最大化。

中华老年医学杂志

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