张博士医考临床执业含助理每日一分第93

　　杂音的性质是指由于振动的频率不同而表现为音色和音调的不同。临床上常以生活中的类似声音来形容，如吹风样、隆隆样（滚筒样）、叹气样（灌水样）、机器样、乐音样、鸟鸣样（鸥鸣、鸽鸣、雁鸣）等。此外，还可按音调高低进一步分为柔和、粗糙两种。

　　一般而言，功能性杂音常较柔和，器质性杂音多较粗糙。

　　根据杂音的不同性质可以帮助确定不同的病变。

　　吹风样杂音常见于二尖瓣区和肺动脉瓣区，一般呈高调。

　　柔和的吹风样杂音常为功能性杂音；典型的粗糙的吹风样收缩期杂音，常提示二尖瓣关闭不全。

　　隆隆样杂音为低调，心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征。

　　叹气样杂音见于主动脉瓣区，为主动脉瓣关闭不全的特点。

　　机器样杂音主要见于动脉导管未闭，杂音如机器转动声样粗糙。

　　乐音样杂音为高调、具有音乐性质的杂音，多由于瓣膜穿孔、乳头肌或腱索断裂形成，见于感染性心内膜炎、梅毒性心脏病等。

　　鸟鸣声是一种特殊的收缩期乐性杂音，调高而尖，似某种鸟鸣，常见者如鸥鸣，可见于风湿性心脏瓣膜病。

解析：男性2型糖尿病患者，口服双胍类药物，空腹血糖、餐后血糖仍高，为控制糖尿病应选择胰岛素治疗。胰岛素治疗适应证主要有：①T1DM；②糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；③合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑卒中；④因存在伴发病需外科治疗的围手术期；⑤妊娠和分娩；⑥T2DM患者经饮食及口服降血糖药治疗未获得良好控制；⑦全胰腺切除引起的继发性糖尿病。

正确答案分析：结合病例，患者左足溃疡5个月未愈，又口服双胍类药物血糖控制不好，由以上分析，应选择胰岛素治疗。

备选答案分析：磺脲类药物通过作用在胰岛B细胞表面的受体促进胰岛素释放，其降血糖作用有赖于尚存在相当数量（30％以上）有功能的胰岛B细胞组织。磺脲类药物是非肥胖的2型糖尿病的第一线药物。磺脲类药不适用于1型糖尿病和2型糖尿病中合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、妊娠、伴有肝肾功能不全者。未能良好控制者，可考虑改用胰岛素或加用胰岛素联合治疗。双胍类药物通过抑制肠道对葡萄糖吸收，减少肝糖原异生，促进糖的无氧酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用而改善糖代谢。对正常血糖水平个体并无降血糖作用。主要适用于肥胖或超重的2型糖尿病患者，用双胍类或磺脲类药物有一定效果但又未达到良好的控制者，联合应用这两类药型糖尿病患者在使用胰岛素治疗的基础上，如血糖波动较大者，加用双胍类药物有利于稳定病情。α葡萄糖苷酶抑制剂通过抑制小肠黏膜上皮细胞表面的α-葡萄糖苷酶（如麦芽糖酶、淀粉酶、蔗糖酶）而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖，适用于餐后高血糖为主要表现的患者。胰岛素增敏剂为噻唑烷二酮衍生物促进葡萄糖的摄取、转运和利用，还参与脂肪酸代谢的调控，改善血脂异常，有效的改善胰岛素抵抗，使组织对胰岛素的敏感性增加。

思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：糖尿病的治疗是历年考试重点，需牢固掌握。掌握各药物的适应证。

肝脏Glisson纤维鞘内包裹的管道有

A．门静脉、肝静脉、肝胆管

B．门静脉、肝动脉、胆总管

C．门静脉、肝动脉、肝静脉

D．门静脉、肝动脉、肝胆管

E．肝静脉、肝胆管、肝动脉

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