全球抗凝注册研究非瓣膜病心房颤动患者中

孙艺红胡大一代表GARFIELD研究协作组中华心血管病杂志年10期

心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常,致残和致死率极高。一般人群房颤的患病率约为1%,且有随年龄增加而上升的趋势。年国内流行病学研究显示,房颤患病率为0.77%,估计患病人数约万。

房颤患病率随年龄而明显增加,80岁以上人群高达7.5%。随着中国人口的老龄化,非瓣膜病房颤的患病人数还将持续增加。

卒中是非瓣膜病房颤患者致死和致残的主要危险因素,房颤患者卒中风险是非房颤患者的5倍。中国房颤患者卒中患病率明显高于非房颤人群(12.1%比2.3%)。

住院房颤患者的卒中患病率分别达24.8%和17.5%,80岁以上人群中高达32.8%,与Framingham研究结果相似。国内外指南推荐CHADS2或CHA2DS2-VASc评分用于非瓣膜病房颤患者卒中危险的评估,但是目前缺乏国人卒中危险评估的多中心研究。

口服抗凝药物是目前国内外指南推荐的房颤卒中预防的首选治疗。荟萃分析显示与安慰剂比较,调整剂量的华法林[国际标准化比值(INR)2～3]使卒中的相对风险降低64%;与阿司匹林比较卒中风险降低38%。中国房颤患者发生卒中危险较高的一个重要原因是抗凝治疗不足。

但是,在临床实践中因为种种原因,高危非瓣膜病房颤患者接受华法林治疗的比例极低。

10年前国内调查提示中国华法林使用率仅为2%～10%,多数患者使用阿司匹林。房颤患者发生缺血性卒中的风险与基线特征密切相关,CHADS2评分可以识别高危房颤患者并给予抗凝治疗。

近10年,中国致力于提高房颤卒中的预防,并发布了数个相关的指南和共识,推动心房颤动患者的抗凝治疗,但是目前还缺少治疗现状的数据。

本文分析了全球抗凝治疗注册研究(globalanticoagulantregistryintheFIELD,GARFIELD)中国亚组患者的基线数据,揭示目前中国非瓣膜病房颤患者的特征、卒中风险和抗凝治疗的现状及问题。

资料与方法

1.研究设计:GARFIELD研究是一项全球性、前瞻性伴部分回顾性多中心观察性注册研究,拟在包括5个连续的前瞻性队列和1个回顾性验证队列,目的是通过描述真实世界中的非瓣膜病房颤患者的治疗情况、评估卒中和全身栓塞的发生率、观察出血并发症发生率、治疗依从性、服用维生素K拮抗剂患者INR的控制情况来评估患者的治疗和转归。

回顾性队列的目的是为了评价该研究的进行是否影响了前瞻性入组患者的治疗,如果没有影响,则可以合并。

本研究入选的患者来自回顾性队列和前瞻性队列第1组，患者的入组时间为年12月至年10月。研究注册号:ClinicalTrials.govTRI。

研究中心的选择根据每个国家房颤治疗的条件,如诊所、医院、抗凝门诊和家庭医生,以保证调查结果具有代表性。由各个国家的研究者协调员确定研究中心名单和不同中心的比例,在经过中心质量评估后随机选择。所有研究者经过培训,包括患者的筛选、入选和随访。

2.研究对象:前瞻性队列患者的入选标准为:所有6周内新发并且至少具备1项卒中危险因素的确诊房颤患者(年龄≥18岁):这些风险因素并不局限于CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分所包含的风险因素,由研究者判定;排除了不能完成随访2年及某些一过性可逆因素导致的房颤(如甲状腺功能亢进)。

回顾性队列患者的入选标准为:确诊房颤的时间为入组前的6～24个月,并伴有至少1项卒中危险因素。符合标准的患者连续入组。所有患者均签署知情同意书,中国地医院伦理委员会批准。

3.研究流程:数据录入采用电子病历报告表。收集患者以下资料:患者一般特征和临床特征,病史(心血管疾病和出血病史),诊断地点,房颤类型,诊断的日期和方法,症状,诊断时的抗栓治疗(华法林、肝素、因子Ⅹa抑制剂和因子Ⅱa抑制剂),未给予华法林的原因(如适用)。

根据患者是否具有慢性心力衰竭、高血压[血压≥/90mmHg或经过治疗],年龄≥75岁、糖尿病或既往有卒中或TIA病史,计算CHADS2评分。此外,再根据下列指标计算CHA2DS2-VASc评分:左心室射血分数40%,既往血栓栓塞病史、血管疾病(急性冠状动脉综合征、外周血管疾病)、年龄65～74岁,女性。

录入的数据由英国血栓研究所核查以保证其完整性和准确性。卒中高危患者为CHADS2评分≥2分或CHA2DS2-VASc评分≥2分。

4.统计学分析:采用SAS9.1.3软件进行统计学分析。本研究为描述性研究,对所有连续性变量进行正态性检验,正态分布计量资料以均数±标准差表示,分类变量以频数和百分数表示。

结果

从年12月至年10月,来自19个国家个医疗机构的例新诊断的非瓣膜性房颤患者被纳入GARFIELD研究,中国29家中心共例非瓣膜性房颤患者入选,占总人数的7.6%。

医院,分布在17个省自治区直辖市。其中,心内科例(79.0%),内科例(19.5%);老年科1例(0.1%);神经内科6例(0.7%),初级护理或普通全科5例(0.6%)。前瞻性队列为例,回顾性队列为例,总体研究没有发现前瞻队列与回顾队列有差异,故将两队列合并。

1.一般特征:中国患者平均年龄为(66.6±11.4)岁,年龄≥75岁的患者例(26.8%);女性患者例(39.4%);

高血压患者例(70.7%),冠心病史患者例(32.4%),慢性心力衰竭患者例(22.7%),高胆固醇血病患者例(18.9%),糖尿病患者例(17.4%),

既往卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)的患者例(14.4%),急性冠状动脉综合征患者例(13.2%),中-重度肾功能不全或肾衰竭(肾小球滤过率60ml/min)患者26例(4.0%),左心室射血分数40%的患者51例(9.5%)。

房颤类型:新发房颤例(32.0%),持续性房颤例(20.0%),永久性房颤例(19.0%),阵发性房颤例(28.9%)。

2.卒中危险评分:患者CHADS2评分平均(1.7±1.1)分,CHADS2评分≥1分的患者例(91.4%),CHADS2评分≥2分的患者例(48.5%)。CHA2DS2-VASc评分平均(2.9±1.7)分。CHA2DS2-VASc≥2分的患者例(78.3%)。

3.危险评分与抗凝治疗:所有非瓣膜病患者中,例(51.6%)患者接受单纯抗血小板治疗,接受抗凝治疗的患者例(28.7%),华法林例(占抗凝治疗的22.2%),新型口服抗凝药物52例(占抗凝治疗的6.5%),未用任何抗栓治疗的患者例(19.8%)。85例(10.6%)患者接受抗凝与抗血小板联合治疗。

不同危险评分患者抗凝治疗结果显示,抗凝治疗患者的比例没有随卒中危险评分的增加而增加(表1)。

CHADS2评分≥2分的患者只有31.7%(/)接受抗凝治疗;CHA2DS2-VASc≥2分的患者仅有28.3%(/)接受抗凝治疗。CHADS2评分≥2分的卒中高危患者中,未接受抗凝治疗者以抗血小板为主(例,51.4%),但有66例(16.9%)未进行任何抗栓治疗。

CHADS2评分=0分的患者仍有27.5%(19例)接受抗凝治疗,CHA2DS2-VASc=0分的患者中抗凝治疗率达到了33.3%(10/30),还有30.0%(9/30)的患者接受抗血小板治疗。服用新型口服抗凝治疗的患者均为危险评分较高者,尤其是CHADS2评分4分以上的患者12.3%(7/57)服用新型口服抗凝药物。

CHADS2-VASc评分≥6分的患者服用新型口服抗凝药物比例与华法林相同,均为14.9%(7/47)。

讨论

本研究是正在进行的一项多中心注册研究,反映了目前国内非瓣膜病房颤患者的卒中风险和抗栓治疗现状。

中国非瓣膜病房颤患者合并疾病较多,包括高血压患者占70.7%,约1/3的患者合并冠心病,曾经发生卒中或TIA的患者比例为14.4%。该人群中血栓栓塞风险高,半数患者CHADS2评分≥2,超过3/4的患者CHA2DS2-VASc评分≥2分。本研究的入选标准使得新发房颤比例较高,占1/3。

GARFIELD研究是全球最大规模的房颤抗凝现状调查研究,因此可以在相同条件下比较中国与其他国家的现状。与全球数据相比,我国患者基线特征与全球无明显差异,尤其是既往卒中或TIA的患者比例相当。但是,伴中-重度肾功能不全患者比例显著低于全球(4.0%比13.4%),而合并冠心病比例高于全球数据(32.4%比19.2%)。

我国房颤患者的卒中评分与全球相似(平均CHADS2评分:1.7比1.9,平均CHA2DS2-VASc评分:2.9比3.2)。中国非瓣膜病房颤中危患者比例稍高,CHA2DS2-VASc评分为1～2分较全球稍高(40.6%比32.4%),CHADS2评分为1分的患者高于全球(42.9%比34.7%)。

本研究中,无论是依据CHADS2评分还是CHA2DS2-VASc评分,中国非瓣膜病房颤患者抗栓应用比例最高的均是抗血小板药物,而且这种趋势在不同卒中危险评分的患者中没有差异。

与国内近10年研究比较,非瓣膜病房颤患者的抗凝治疗得到了一定程度的提升,比例平均为28%。

年的人群流行病学数据显示,华法林的使用率仅为2.7%,阿司匹林使用率为37.9%,另外有接近60%的患者未接受任何抗栓治疗。年住院患者的横断面调查中,抗凝治疗比例也仅为10%。

可见,总体未抗栓治疗的比例明显下降,抗凝治疗的比例大幅提高,但是高危患者仍然以抗血小板治疗为主。抗栓治疗的比例在不同危险评分的患者差别不大,推测很多患者没有依据指南推荐的危险评分给予抗栓治疗。

CHADS2评分≥2分的卒中高危患者,我国抗凝治疗率明显低于全球数据(31.7%比62%);CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者,我国抗凝治疗率亦明显低于全球数据(28.2%比59%)。

与国外研究比较,抗凝治疗在中国非瓣膜病房颤患者的疗效和安全性相似。随机对照研究显示:调整剂量华法林(INR2～3)与阿司匹林(～mg)比较,主要终点事件相对风险降低54%。而与国际临床研究比较,中国人达到目标INR所需华法林的平均剂量较低(平均3mg/d)。

尽管没有中国人阿司匹林与安慰剂对照的临床研究,但是荟萃分析显示,阿司匹林预防心房颤动血栓栓塞的作用有限。国内外指南共识均推荐对房颤患者进行卒中风险分层,并根据卒中风险采取相应的抗凝治疗以降低卒中发生率。

国内的一项单中心研究提示,中国房颤患者CHADS2评分的中位数为2,并且经过1年随访后,CHADS2和CHA2DS2-VASc评分预测卒中和血栓栓塞事件的C统计值分别为0.58和0.72。可见CHA2DS2-VASc评分更优。

但是基于我国抗凝治疗不足这一现状,很多卒中高危患者未能得到充分的抗凝治疗。所以,我国目前仍建议采用CHADS2评分进行卒中风险分层,以识别真正的高危患者,并让这些患者得到有效的抗凝治疗。

另一方面,值得