CSCampCIC2016杨杰孚

　

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西安

年9月9日，在中华医学会第十八次全国心血管大会暨长安国际心血管病论坛期间，“ACC联合论坛”特邀中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组组长、医院杨杰孚教授，以中国心力衰竭管理为主题，从心衰流行病学研究、心衰管理以及未来改进方向三方面展开阐述，为我国心衰治疗及管理提供了重要思路与改进方案。

心衰是指由任何原因引起心肌损伤，造成心肌结构或功能异常，导致心室收缩或舒张能力受损进而引起一系列病理生理变化的临床综合征，是各种心脏疾病的终末阶段。随着人口老龄化进程的加快以及冠心病、高血压等常见心血管疾病发病率的上升，心衰患病率也在逐渐升高。了解我国心衰流行病学特点以及临床实践与指南存在差距的原因，便于更好把握未来心衰治疗方向。

一、中国心衰流行病学研究

年《中国心力衰竭流行病学调查及其患病率》调查抽取10个代表性省市35～74岁城乡居民样本15,人，调查结果显示：心衰患病率为0.9％，其中男性为0.7％，女性为1.0％（P＜0.05）；随着年龄的增高，心衰患病率显著上升（P＜0.01）。虽然我国心衰患病率低于发达国家，但按患病率推算，预计至少有万心衰患者，这对我国来说是巨大的公共卫生经济负担。另外，一些高危人群（高血压、糖尿病、心肌梗死等）未来也可能会发展为心衰。由此可见，我国心衰治疗形势严峻。

各种因素导致的心脏损伤都可能引起心衰，包括冠心病、高血压以及瓣膜病等。国内相关研究显示，心衰的首要病因已由20多年前的风湿性瓣膜病转变为高血压，其次为冠心病和扩张型心肌病，而现今瓣膜性疾病仍占有一定的比例。住院患者主要以年龄＞60岁、心功能分级为Ⅲ级的男性为主，住院时间约为10天。

相关研究显示，整个心衰构成以射血分数保留的心衰（HFpEF）即舒张性心衰为主（约60％），而射血分数降低的心衰（HFrEF）即收缩性心衰占40％。且舒张性心衰预后明显优于收缩性心衰，全因死亡率比例分别为33.1％，45.4％。中国住院患者心力衰竭注册研究（China-HF）结果表明，急性心衰加重的诱因包括：感染、劳累过度或应急反应、高血压、心律失常以及心肌缺血等。我国HFrEF患者5年生存率仅为34％，甚至低于一些癌症的生存率，如乳腺癌（73.1％）、膀胱癌（67.3％）以及结直肠癌（47.2％）等。

二、心衰管理——实践与指南的差距明显

一直以来，临床病史、体格检查以及心电图检查是心衰诊断的基础。国内外相关指南均推荐心衰患者进行BNP/NT-proBNP和超声心动图检查。事实上，检测BNP/NT-proBNP的比例仅约为52.1％，超声心动图检查比例为75.6％。由此可见，临床实践与指南推荐存在着一定的差距。

利尿剂、洋地黄和硝酸酯类是控制HFrEF心衰症状的基础药物，在指南推荐中为Ⅱa类或Ⅱb类。然而这类药物目前在我国应用率较高，尽管洋地黄使用率在下降，但是总体比例仍较高。循证医学已证明β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体（ARB）以及醛固酮拮抗剂可减少心衰死亡率，近十年来它们的应用率在明显增加，但是仍然达不到理想的普及程度。CN-HF研究表明，β受体阻滞剂、ACEI或ARB医院医院的使用率并未有差别。在东部地区（包括上海和浙江地区）使用ARB多于ACEI，而指南推荐心衰患者首要使用ACEI，不能耐受ACEI才推荐使用ARB。临床上，采用传统中药治疗心衰的比例也非常高（58％）。一项随机性、多中心研究研究表明，中药联合指南导向药物治疗（GDMT）可降低心衰患者NT-proBNP水平，改善心功能和生活质量。

QULIFY研究入选36个国家个临床中心名受试者，亚洲人群占18％，其中中国占90％。研究显示β受体阻滞剂使用率偏低，其主要原因包括：一些临床医师不遵从指南使用β受体阻滞剂；部分临床医师对于目标靶心率不甚了解，只要患者未出现心绞痛症状就不会干预；有些临床医师担心β受体阻滞剂的副作用（如降低心率、血压等）。另外，调查显示心衰患者药物依从性差，出院半年年内停药率高约达60％，1年内停药率达80％左右。这也是心衰患者再住院率高的原因之一。

心衰非药物治疗CRT使用率在逐年增加，但绝对值在下降。CRT-D和CRT-P的使用比例为1∶1。与欧美国家相反，我国使用CRT以非缺血性心衰患者为主（约70％），缺血性心衰患者约为30％。

三、心衰治疗之路在何方？

我国心衰具有较高发病率，且呈不断增长的趋势。对尽管存在大量的临床试验证据、专家共识以及治疗指南，但是各种有效的治疗方案未能充分应用于患者。杨杰孚教授为心衰未来治疗之路提出了几点建议。首先，缩小临床实践与指南的差距，需要推广指南的应用、教育心衰患者和培训临床医师。其次，针对合并症（如贫血、糖尿病等）的治疗也非常重要。同时，预防和筛选心衰患者的策略也非常关键。早期干预高危人群（如高血压、冠心病以及瓣膜病等），评估不同策略的临床疗效和成本效益。为更好地把握心衰现状，及时更新心衰流行病学数据非常有必要。另外，优化心衰综合管理，医院分级诊疗制度；改善心衰患者临终管理和评估；增加患者的自我管理能力和依从性。最后，需要有关部门从政策层面高度重视心衰。

直播｜长安访谈

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