内容精编胃肠手术后肠梗阻的防范与处理

肠梗阻是胃肠手术后常见并发症，如不及时诊断和治疗，病死率可高达10%。

数据显示，约74％的肠梗阻由腹腔粘连引起；有超过1/3的开腹大手术患者术后10年内会因肠粘连相关并发症再次入院；30%～41％的患者需要再次手术。因此，积极预防和正确处理术后肠梗阻十分必要。

手术后肠梗阻的诊断并不困难，但要搞清楚梗阻的部位、原因、程度、范围等细节问题则有一定难度。仔细了解病史和认真体检，尤其是上次手术情况及梗阻的细节，对肠梗阻的治疗成败有着至关重要的意义。

腹部CT对肠梗阻诊治有帮助。

通过腹部CT检查能够明确肠梗阻有关的5个关键问题：有无肠梗阻、梗阻部位、梗阻原因、梗阻程度及如何处理。特异性的CT影像特征如肠壁厚度超过3mm、肠系膜水肿、腹腔积液、肠壁异常强化、肠系膜血管堵塞或怒张、肠扭转或闭袢、漩涡征、肠壁积气、肠系膜静脉或门静脉积气影，均提示需要进行手术治疗。

CT诊断完全性肠梗阻的敏感性和特异性分别可达92％和93%。如果小肠梗阻为慢性，CT可见肠腔内有积粪征；但如果梗阻为急性，CT只能见到小肠腔内积气和积液。

非手术治疗可缓解梗阻。

将小肠减压管放至梗阻近端，不但能够吸出积聚的肠液和气体，缓解梗阻症状，而且在肠膨胀缓解后经小肠减压管用高渗的水溶性造影剂行小肠造影，可以观察梗阻部位的形态特征，并能减轻肠壁水肿，为解除梗阻创造条件。

注意！

在采取非手术治疗措施解除梗阻的同时，还应积极进行相关检查，明确梗阻原因及程度，积极做手术前准备。如非手术治疗成功，再根据梗阻原因决定是否需要择期手术，从而将急性肠梗阻转为择期手术；如梗阻未能缓解，由于已经完成相关准备，也可以从容地进行择期手术，避免在毫无准备的情况下贸然开腹进行急诊手术。

腹腔镜技术对肠梗阻的重要意义。

近年来，腹腔镜技术在胃肠外科领域取得了重大进展，对于初次发作、预计粘连范围较小（阑尾或盆腔手术）或单纯粘连（或索带）造成的肠梗阻，可以考虑采用腹腔镜手术。

为提高腔镜手术的安全性和便捷性，应遵循以下操作要点：（1）术前采用非手术治疗减轻肠膨胀，肠管直径4cm者很难通过腔镜完成手术，应及时中转开腹；（2）第1个Trocar应从远离原切口处放置，也可通过超声或CT引导定位放置，或采用Hasson法，切开腹壁放置Trocar；（3）探查顺序应从梗阻远端空虚的肠管开始往近端搜索梗阻部位，而不是像开腹手术那样，从扩张的肠管开始寻找梗阻部位；（4）松解粘连时应多采用冷兵器，少用超声刀或电钩等能量器械，以免由于热传导伤及肠壁，造成迟发性肠穿孔；（5）对于意外造成的肠壁损伤，应及时修补，以免遗漏；（6）应区别对待粘连和梗阻，手术的目的是解除梗阻，对没有造成梗阻的粘连，不需要松解；（7）如术中发现肠管粘连严重，不宜勉强手术，应立即中转开腹。对绞窄性肠梗阻、合并腹膜炎或腹腔脓肿、生命体征不稳定或保守治疗失败需要肠切除者，应毫不犹豫，果断开腹。

手术前应高度重视手术方案的设计。

不合理的肠吻合重建不但容易造成盲袢综合征，也可能引起短肠综合征，导致营养不良，并给后续的纠正手术制造麻烦。因此，特别强调肠梗阻的重建方式要合乎生理[21]。

如果肠管粘连致密，无法完成粘连松解术，可以在扩张的肠管处插管造口后果断关腹，把手术机会留给他人，而不应勉强手术，造成大量失血、更严重的肠管粘连、或者肠管损伤甚至肠瘘，也不应在腹腔内放置疗效不可靠的防粘连剂，以免由于异物反应加重肠粘连。

术前应充分评估手术风险。

充分告知患者术后粘连可能造成的不良后果及严重性，并在术中采取必要措施，尽可能降低术后腹腔粘连及相关并发症的风险。肠管粘连的危险因素包括组织干燥、手术创伤、残留异物、炎性反应和腹腔感染、放射性损伤、腹腔积血和坏死组织残留等。

预防术后肠粘连以及由此造成的梗阻应从以下几方面着手：（1）严格遵守手术操作规范，轻柔细致地操作，积极仔细地止血，准确切割组织，谨慎使用电凝，严格控制手术范围，避免不必要地扩大手术范围，借助腹腔镜等区域放大技术仔细处理组织；（2）严格无菌操作，尽量降低感染的风险；（3）缩短手术时间，保持组织湿润，避免肠管长时间暴露于空气中导致浆膜干燥，开腹手术中少用干纱布；（4）减少非必要的异物残留，控制缝线的使用，尽量选用生物相容性材料的缝线，手术结束前积极地冲洗腹腔。