每日学习心脏瓣膜病
文章来源：风湿性联合瓣膜病 发布时间:2016-12-1 21:29:30 点击数： 次
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心脏瓣膜病
心瓣膜示意图 病因 二尖瓣狭窄最常见病因为风湿热。 二尖瓣关闭不全 --瓣叶病变--风湿性损害最为常见（占1/3）。 --瓣环扩大。 --腱索病变先天性或获得性。 --乳头肌病变缺血或坏死或先天性乳头肌畸形。 主动脉瓣狭窄 --风湿性。 --先天性畸形。 --退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄为65岁以单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因。 主动脉瓣关闭不全 --急性病变感染、创伤、主动脉夹层、人工瓣撕裂。 --慢性病变风心病是最常见的病因（占2/3）。 中医病因病机 病因：与机体正气盛衰，风寒湿热之邪入侵及瘀血、水饮、痰浊有密切关系。 基本病机：正虚邪入，痹阻心脉，本虚标实。 临床表现 二尖瓣狭窄 1.症状中度狭窄（瓣口面积＜37.5px2）时始有明显症状。 1）呼吸困难：劳力性呼吸困难为最常见的早期症状 2）咯血：咳嗽时有血性痰或痰中带血丝。严重二尖瓣狭窄首发症状。 3）咳嗽 4）声音嘶哑：较少见，由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。 2.体征 1）重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”，双颧绀红。 2）二尖瓣狭窄的心脏体征： ①心尖区可闻及第一心音（S1）亢进和开瓣音（提示前叶尚较柔软、活动度好）。 ②心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音。 3）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征： ①心尖搏动弥散（右心室扩大）。 ②肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进或伴分裂（肺动脉高压）。 ③胸骨左缘第2肋间闻及GrahamSteell杂音。 ④三尖瓣区闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。 二尖瓣关闭不全 1.症状轻度可终身无症状；严重者首先出现的突出症状是疲乏无力，咯血少见。后期出现右心衰及体循环淤血症状。 2.体征 ①视诊：心尖搏动向左下移位。 ②触诊：心尖搏动向左下移位，常呈抬举性。 ③叩诊：心浊音界向左下扩大，后期亦可向右扩大。 ④听诊：心尖部第一心音减弱；心尖部较粗糙的吹风样全收缩期杂音、范围广泛，常向左腋下及左肩胛下角传导，并可掩盖第一心音；肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂；心尖区可闻及第三心音。 主动脉瓣狭窄 1.症状出现较晚。典型主动脉瓣狭窄常见的“三联征”。 1）呼吸困难：劳力性呼吸困难为常见首发症状。 2）心绞痛：见于60%的有症状患者。 3）晕厥或近似晕厥：见于1/3的有症状患者。 2.体征 ①视诊：心尖搏动向左下移位。 ②触诊：心尖搏动呈抬举性；主动脉瓣区可出现收缩期震颤。 ③叩诊：心浊音界向左下扩大。 ④听诊：主动脉瓣区第二心音减弱或消失，可听到高调、粗糙的递增一递减型收缩期杂音，向颈部传导，可有收缩早期喷射音。 ⑤其他体征：重度狭窄可有收缩压降低，脉压减小，脉搏细弱。后期可有心衰体征。 主动脉瓣关闭不全 1.症状可多年无症状；最先的主诉常为心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等；晚期始出现左心室衰竭表现。 2.体征 ①视诊：颜面较苍白，颈动脉搏动明显，心尖搏动向左下移位且范围较广，可见点头运动及毛细血管搏动。 ②触诊：心尖搏动呈抬举性，有水冲脉。 ③叩诊：心浊音界向左下扩大,心腰明显,呈靴形。 ④听诊：心尖部第一心音减弱；主动脉瓣区第二心音减弱或消失；主动脉瓣第二听诊区 可闻及叹气样递减型舒张期杂音；心尖部可有柔和的吹风样收缩期杂音；重度关闭不全，尚可在心尖区闻及舒张中期柔和低调隆隆样杂音，系反流血液冲击二尖瓣前叶所致。 并发症 1.心力衰竭是风心病最常见的并发症和致死原因,约发生于70%的患者。呼吸道感染是最常见诱因。 2.心律失常以心房颤动最常见，房颤占风心病患者的30%～40%，房性早搏为房颤的前奏。 3.栓塞最常见于二尖瓣狭窄伴房颤病人。 4.感染性心内膜炎多见于风心病早期。 5.肺部感染常见，并诱发或加重心力衰竭。 实验室检查及其他检查 X线检查 1.二尖瓣狭窄梨形心。 2.二尖瓣关闭不全急性者心影可正常；慢性重度反流常见左心房左心室增大，左心室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征。 3.主动脉瓣狭窄心影正常或左心室轻度增大，左心房可能轻度增大。 4.主动脉瓣关闭不全左心室增大，可有左心房增大；严重的瘤样扩张提示为Marfan综合征或中层囊性坏死；左心衰竭时有肺淤血征。 心电图 1.二尖瓣狭窄重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣型P波；QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚表现。心房颤动常见。 2.二尖瓣关闭不全急性者窦性心动过速常见；慢性重度者非特异性ST-T改变，心房颤动常见。 3.主动脉瓣狭窄重度狭窄者有左心室肥厚伴ST-T继发性改变和左心房大。可有传导阻滞、、房颤或室性心律失常。 4.主动脉瓣关闭不全常见左心室肥厚劳损 超声心动图 房室大小、室壁厚度和运动、左室肥厚、心室功能、肺动脉压、其他瓣膜异常和（或）合并其他瓣膜损害、先天性畸形等方面提供信息。 放射性核素心室造影 1.二尖瓣关闭不全左心室造影，为半定量反流程度的“金标准”。 2.主动脉瓣关闭不全根据左心室和右心室心搏量比值估测反流程度。 左心室造影/心导管检查 1.二尖瓣关闭不全通过左心室与右心室心搏量之比值评估反流程度，该比值＞2.5提示严重反流。 2.主动脉瓣狭窄当超声心动图不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行心导管检查。 3.主动脉瓣关闭不全。 诊断 二尖瓣狭窄根据劳力性呼吸困难、咳嗽（咯血）、声音嘶哑等症状，以及二尖瓣面容，心尖区隆隆样DM，拍击性S1、P2亢进，二尖瓣开瓣音等可支持临床诊断；超声心动图检查结果是可靠的诊断依据。 二尖瓣关闭不全心尖区出现收缩期杂音，伴左心房室增大，诊断可以成立，确诊有赖超声心动图。 主动脉瓣狭窄主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导。如合并关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病。 主动脉瓣关闭不全有典型舒张期杂音伴周围血管征可诊断。急性重度反流者早期出现左心室衰竭，X线心影正常而肺淤血明显。慢性如合并主动脉瓣或二尖瓣狭窄,支持风心病诊断.超声心动图可助确诊。 鉴别诊断 二尖瓣狭窄心尖区舒张期隆隆样杂音注意鉴别： 经二尖瓣口的血流增加；Austin-Flint杂音；左房黏液瘤。 二尖瓣关闭不全心尖区收缩期吹风样杂音注意鉴别。 三尖瓣关闭不全；室间隔缺损；胸骨左缘收缩期喷射性杂音。 主动脉瓣狭窄 梗阻性肥厚型心肌病；主动脉扩张。 肺动脉瓣狭窄；主动脉瓣关闭不全。 西医治疗 二尖瓣狭窄 1.一般治疗 --抗风湿治疗 --预防感染性心内膜炎。 --无症状者避免剧烈体力活动，定期（6～12个月）复查。 --呼吸困难者应减少体力活动，限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素，如急性感染、贫血等。 2.并发症的处理 （1）大量咯血：取坐位，镇静剂，静注利尿剂。 （2）急性肺水肿处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。 （3）心房颤动治疗目的为满意控制心室率，争取恢复和保持窦律，预防血栓栓塞。 （4）预防栓塞。 （5）右心衰竭限制钠盐摄入，应用利尿剂等。 3.介入和手术治疗：为治疗本病的有效方法。 （1）经皮球囊二尖瓣成形术为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。 （2）闭式分离术目前临床已很少使用。 （3）直视分离术较闭式分离术解除瓣口狭窄的程度大，因而血流动力学改善更好。 （4）人工瓣膜置换术。 二尖瓣关闭不全 1.内科治疗 ①伴风湿活动者--抗风湿治疗。 ②预防感染性心内膜炎。 ③无症状、心功能正常者无需特殊治疗，但定期随访。 ④心房颤动的处理同二尖瓣狭窄。 ⑤心力衰竭者，应限制钠盐摄入，使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和洋地黄。 2.外科治疗 为恢复瓣膜关闭完整性的根本措施；应在发生不可逆的左心室功能不全之前施行,否则术后预后不佳。 手术方法： ①瓣膜修补术：瓣膜损坏较轻。 ②人工瓣膜置换术：瓣叶病变严重。 主动脉瓣狭窄 1.内科治疗 --目的：确定狭窄程度，观察进展情况，选择合理手术时间。 --治疗措施 ①预防感染性心内膜炎和风湿热。 ②定期复查。 ③房早的预防房颤。 ④心绞痛可试用硝酸酯类药物。 ⑤心力衰竭者应限制钠盐摄入，可用洋地黄类药物和小心应用利尿剂。 ⑥不可使用作用于小动脉的血管扩张剂，以防血压过低。 2.外科治疗 人工瓣膜置换术：为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。无症状的轻、中度狭窄患者无手术指征。 3.经皮球囊主动脉瓣成形术。 中期结果令人失望；临床应用范围局限。 主动脉瓣关闭不全 1.内科治疗 ①预防感染性心内膜炎 ②梅毒性主动脉炎应予1疗程青霉素治疗。 ③舒张压＞90mmHg者应用降压药。 ④无症状的定期随访。 ⑤出现心力衰竭时应用血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂，必要时可加用洋地黄类药物。 ⑥心绞痛可用硝酸酯类药物。 ⑦积极纠正心房颤动和治疗心律失常。 ⑧如有感染应及早积极控制。 2.外科治疗 人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法，应在不可逆的左心室功能不全发生之前进行。 辨证论治 气阴两虚证 证候：心悸气短，倦怠乏力，头晕目眩，面色无华，动则汗出，自汗或盗汗，夜寐不宁，口干，舌质红或淡红，苔薄白，脉细数无力或促、结、代。 治法：益气养阴，宁心复脉。 方药：炙甘草汤加味。 气虚血瘀证 证候：心悸气短，面色晦暗，口唇青紫，颈脉怒张，胸胁满闷，肋下痞块，或痰中带血，舌有紫斑、瘀点，脉细涩或结代。 治法：益气养心，活血通脉。 方药：独参汤合桃仁红花煎加减。 心肾阳虚证 证候：心悸，喘息不能平卧，颜面及肢体浮肿，或伴胸水、腹水，脘痞腹胀，形寒肢冷，大便溏泻，小便短少，舌体胖大，质淡，苔薄白，脉沉细无力或结代。 治法：温补心肾，化气行水。 方药：参附汤合五苓散加减。 阳虚水泛证 证候：喘促气急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉红色泡沫样痰，颜面灰白,口唇青紫,汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗红，苔白腻，脉细促。 治法：温肾助阳，泻肺行水。 方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。 心阳虚脱证 证候：心悸烦躁，呼吸短促，不能平卧，喘促不宁，额汗不止，精神萎靡，唇甲青紫，四肢厥冷，舌质淡，苔白，脉细微欲绝。 治法：补虚固脱。 方药：参附汤合生脉散。
