风湿性心脏瓣膜病考前冲刺

风湿性心脏瓣膜病

考纲要求 　　二尖瓣狭窄 　　二尖瓣关闭不全 　　主动脉瓣狭窄 　　主动脉瓣关闭不全 　　测试方向：①各种瓣膜病较特征临床表现 　　 　　 　　　②杂音特点 　　二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音 　　二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音 　　主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘2肋间舒张期杂音 　　主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第2肋间收缩期杂音 　　肺动脉瓣狭窄：胸骨左缘第2肋间收缩期杂音 　　彻底攻克心脏杂音 　　为何产生杂音 　　两步法搞定心脏杂音 　　两步法实战训练

　　瓣膜狭窄→流速过快→湍流 　　瓣膜状态----开放 　　瓣膜关闭不全→流动方向不同→湍流 　　瓣膜状态----关闭 　　两步法解决问题杂音 　　二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音 　　二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音 　　主动脉瓣关闭不全： 　　胸骨右缘2肋间舒张期杂音 　　主动脉瓣狭窄： 　　胸骨右缘第2肋间收缩期杂音 　　肺动脉瓣狭窄： 　　胸骨左缘第2肋间收缩期杂音 　　步骤一：空间的对应（听诊部位—瓣膜） 　　步骤二：时间的对应（心脏时态—瓣膜疾病） 　　进一步阐明两步法 　　两步法口诀 　　一定瓣膜位置，二定瓣膜开关 　　步骤1：定瓣膜位置 　　二尖瓣：心尖部 　　肺动脉瓣：胸骨左缘2肋间 　　主动脉瓣：胸骨右缘2肋 　　胸骨左缘3肋间 　　三尖瓣：胸骨左缘4、5肋间 　　学习方法：记忆心脏瓣膜的相对位置 　　瓣膜与体表定位示意图 　　DR.Zhou原创 　　人心纠结，第二肋间纠结 　　步骤2：定瓣膜开关 　　瓣膜开关----心脏时态 　　收缩期：主开；二关 　　舒张期：主关；二开 　　开关看血流 　　一开一关 　　经典例题 　　A.胸骨右缘第2肋间收缩期杂音 　　B.胸骨左缘3、4肋间舒张期杂音 　　C.胸骨左缘第2肋间收缩期杂音 　　D.胸骨左缘第2肋间舒张期杂音 　　E.心尖部收缩期杂音 　　F.心尖部舒张期杂音 　　问题： 　　主动脉瓣狭窄

　　A

　　主动脉瓣关闭不全

　　B

　　二尖瓣狭窄

　　F

　　二尖瓣关闭不全

　　E

　　女性，25岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：心尖区听到舒张期隆隆样杂音，其诊断为（　） 　　A.风心病，二尖瓣狭窄 　　B.二尖瓣关闭不全 　　C.主动脉瓣狭窄 　　D.主动脉瓣关闭不全 　　E.室间隔缺损

　　A

　　男性，15岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：胸骨左缘3、4肋间听到舒张期杂音，其诊断为（　） 　　A.风心病，二尖瓣狭窄 　　B.二尖瓣关闭不全 　　C.主动脉瓣狭窄 　　D.主动脉瓣关闭不全 　　E.室间隔缺损

　　D

　　二尖瓣狭窄 　　1.病因 　　（1）风湿热（最常见，占50%），2/3为女性。 　　（2）反复链球菌性扁桃体炎或咽峡炎，无风湿热病史。 　　（3）其他病因少见：如先天畸形、老年钙化、类风关、SLE等。 　　二尖瓣狭窄的两大特点：左房大；右室大

一、临床表现要点 　　左房大 　　肺淤血 　　肺动脉高压 　　右室大 　　右心衰 　　体征： 　　1.心脏体征： 　　视诊：心尖搏动可在正常位置或略向左移 　　触诊：心尖部舒张期震颤 　　叩诊：心浊音区呈梨形（左房大） 　　听诊：心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音，左侧卧位，用力呼气时更清晰。其次，可听到第一心音亢进、开瓣音、第二心音的肺动脉瓣成分亢进，GrahamSteell杂音，三尖瓣相对性全收缩期杂音。 　　左房、肺动脉扩大 　　心腰部饱满呈梨形 　　心脏（二尖瓣狭窄）

　　左房大，肺动脉段增大 　　↓ 　　梨形心（二尖瓣狭窄） 　　梨形心 　　梨形心脏见于（　） 　　A.主动脉瓣狭窄 　　B.二尖瓣狭窄 　　C.肺动脉瓣狭窄 　　D.三尖瓣狭窄 　　E.动脉导管未闭

　　B

　　GrahamSteell杂音：记忆窍门：二狭哥 　　二尖瓣狭窄--肺动脉高压---肺动脉扩大--肺动脉瓣关闭不全 　　严重肺动脉高时，可在胸骨左缘第2肋间舒张早中期杂音，（graham-steell杂音） 　　Austin-Flint杂音 　　在中重度主动脉关闭不全时，主动脉瓣返流致左室血容量增多，左室舒张压增高，二尖瓣前叶上抬引起相对性二尖瓣狭窄，从而产生的心尖区舒张期隆隆样杂音。 　　Austin-Flint杂音–二尖瓣相对狭窄 　　心尖区舒张期隆隆样杂音。 　　记忆窍门：主观啊 　　动脉导管未闭 　　胸骨左缘第二肋间 　　连续性杂音 　　主动脉压肺动脉 　　A.肝脏收缩期搏动 　　B.Graham-Steell杂音 　　C.Austin-Flint杂音 　　D.收缩中、晚期喀喇音 　　E.胸骨左缘2肋间连续性机器样杂音 　　动脉导管未闭

　　E

　　梅毒性心脏病

　　C

　　二尖瓣狭窄

　　B

　　二尖瓣脱垂

　　D

　　注：梅毒侵犯主动脉造成主动脉瓣关闭不全 　　[临床表现] 　　体征： 　　1.心脏体征： 　　2.全身体征： 　　①二尖瓣面容 　　②右心功能不全体征： 　　颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉返流征阳性、下肢浮肿。 　　右心衰临床表现 　　[实验室与器械检查]城墙样 　　超声心动图检查 　　1.M型可见二尖瓣回声增粗，双峰消失呈城墙样，前后叶同向运动，左房、右室大； 　　2.二维可见二尖瓣增厚、开放受限； 　　3.多普勒可检出二尖瓣口舒张期异常血流，计算出瓣口面积； 　　4.还可检出左房血栓，经食管超声心动图检出血栓率更高。（二尖瓣狭窄----房颤---血栓） 　　心超：M型“城墙样”改变 　　（最敏感、最可靠） 　　M型“城墙样”改变 　　二尖瓣狭窄 　　左房、左心耳血栓 　　二尖瓣狭窄程度的分级

程度

瓣口面积

轻度中度重度

＞1.5cm21.0～1.5cm2＜1.0cm2

　　左房大→P增宽 　　右房大---肺性P波 　　P增高 　　[诊断与鉴别诊断] 　　诊断要点： 　　1.心尖区隆隆样舒张中晚期杂音 　　2.左心房扩大（X线或心电图） 　　3.超声心动图可确诊 　　[并发症] 　　一、心房纤颤：相对早出现 　　二、急性肺水肿：重度二窄时 　　三、血栓栓塞 　　四、右心衰竭：晚期常见 　　五、感染性心内膜炎 　　六、肺部感染：常见 　　经皮球囊瓣膜成形 　　主要用于瓣膜无明显钙化，弹性尚可，且左心房无血栓的单纯二尖瓣狭窄。 　　（1）适应证：中、重度二尖瓣狭窄患者伴有以下情况之一应考虑成形术:①NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级；②伴肺动脉高压。 　　（2）禁忌证：①左心房血栓形成；②同时存在中、重度二尖瓣关闭不全；③瓣膜形态不适合成形术者；④轻度二尖瓣狭窄。 　　单纯 　　3.外科治疗 　　外科治疗主要为二尖瓣瓣膜修补术和置换术。如条件允许，尽可能考虑修补术，且优先选择直视手术。 　　[病理生理] 　　二尖瓣关闭不全 　　左房，左室扩大 　　收缩期→左室血反流至左房→左房负荷增大 　　舒张期→左房大量血流向左室→左室负荷增大 　　辅助检查 　　超声心动图 　　彩色多普勒测定的二尖瓣反流束 　　主动脉瓣狭窄 　　病理解剖与病理生理 　　主要累及左心室 　　1.心排血量下降 　　2.左室收缩期后负荷增大---左室肥厚，左心衰 　　[临床表现] 　　一、症状（出现晚） 　　主窄三联征： 　　1.呼吸困难（肺淤血） 　　2.心绞痛（心肌缺血） 　　3.晕厥或晕厥先兆（脑缺血） 　　用力时 　　二、体征 　　1.心脏体征： 　　视诊：心尖搏动向左下移位 　　触诊：主动脉瓣区可触及收缩期震颤 　　叩诊：心浊音界向左下扩大 　　听诊：S1正常、S2↓，主动脉瓣区可闻及粗糙的收缩期喷射性杂音，向颈部传导。 　　2.收缩压低，脉压（收缩压-舒张压）小 　　向左下扩大 　　辅助检查 　　超声心动图

瓣口面积

平均压力阶差

射流速度

轻度

＞1.0cm2

＜25mmHg

＜3.0m／s

中度

0.75～1.0cm2

25～50mmHg

3.0～4.0m／s

重度

＜0.75cm2

＞50mmHg

＞4.0m／s

　　重度主动脉瓣狭窄的跨主动脉瓣平均压力阶差至少应大于（　） 　　A.35mmHg 　　B.40mmHg 　　C.45mmHg 　　D.50mmHg 　　E.55mmHg

　　D

　　[诊断与鉴别诊断] 　　一、诊断要点 　　1.轻者无症状，中及重度者有呼吸困难、头晕、晕厥、心绞痛和心律失常，甚至猝死。 　　2.收缩压低，脉压小。 　　3.心脏典型杂音：主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导。 　　4.超声心动图可确诊。 　　治疗 　　1.内科治疗　 　　（1）教育：轻度主动脉瓣狭窄无症状患者的体力活动不受限制；中度～重度主动脉瓣狭窄患者应避免参加竞技性运动.定期随访做超声心动图检查 　　（2）药物治疗：降压药需谨慎，慎用硝酸酯类药物；禁用血管扩张剂，特别是血管紧张素转换酶抑制剂治疗。 　　扩血管危险 　　2.外科治疗 　　一旦出现主动脉瓣狭窄的症状或休息时跨瓣压差＞50mmHg时应予手术 　　主动脉瓣狭窄的手术适应证是（　） 　　A.主动脉瓣静息跨瓣压50mmHg 　　B.主动脉瓣瓣口面积1.6cm2 　　C.合并房性期前收缩 　　D.主动脉瓣钙化 　　E.病程5年

　　A

　　主动脉瓣关闭不全 　　舒张压↓→脉压（收缩压—舒张压）↑ 　　前负荷大 　　↓ 　　左心衰 　　[临床表现] 　　一、症状 　　1.急性： 　　重者出现急性左心衰 　　2.慢性： 　　早期可无症状 　　中度以上有心悸、头颈部搏动感 　　晚期出现左室衰竭。 　　二、体征：脉压（收缩压—舒张压）↑ 　　1.外周血管征：脉压增大 　　水冲脉、毛细血管搏动征、Musset征、颈动脉搏动明显、动脉枪击音及Duroziez征等 　　冲击力！ 　　小结：几种重要的脉

名称

表现

提示疾病

交替脉

脉搏强弱交替

严重心衰

奇脉

吸停脉

心脏压塞（大量心包积液）

短绌脉

脉率小于心率

房颤

水冲脉

脉象似潮起潮落

脉压增大（主动脉瓣关闭不全，甲亢）

　　2.心脏体征： 　　视诊：心尖搏动向左下移位， 　　呈抬举性 　　叩诊：心浊音区向左下扩大，呈“靴形心” 　　听诊：S1↓、S2↓ 　　胸骨左缘第3、4肋间--叹气样舒张早期杂音 　　重度主漏，心尖部隆隆样舒张中晚期杂音。 　　（Austin-Flint杂音） 　　辅助检查：超声 　　辅助检查：胸片 　　左室大左下移位 　　主动脉型心脏呈靴形（主动脉瓣关闭不全，高血压） 　　左室大，左下移位 　　↓ 　　靴型心（高血压，主动脉瓣关闭不全） 　　两侧扩大 　　↓ 　　烧瓶心（心包积液） 　　左房大，肺动脉段增大 　　↓ 　　梨形心（二尖瓣狭窄） 　　小结：几种心形 　　左室大左下移位 　　靴形（主动脉瓣关闭不全，高血压） 　　左房、肺动脉扩大 　　心腰部饱满呈梨形心脏 　　（二尖瓣狭窄） 　　心包积液烧瓶状 　　治疗 　　（1）外科治疗（人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术）为根本措施。 　　（2）内科治疗 　　一般仅为术前准备过渡措施