病例呼吸困难心脏扩大糖尿病病史

　

本例推荐：很多原因的心脏疾病到后期均表现为心脏扩大，心力衰竭。本例患者为中年男性，糖尿病5年余，无高血压病史，无心脏病家族史。以活动后呼吸困难起病并呈进行性加重，伴心律失常，心脏扩大，心力衰竭。超声心动图以双房增大为主，左室不大，室壁不薄，冠脉造影示血管未见异常，可除外高血压性心脏病、缺血性心肌病，诊断扩张型心肌病证据不足，更倾向考虑糖尿病性心肌病。

病史

46岁男性，因渐进性活动后呼吸困难1年，加重3天入院。

现病史

患者1年前出现劳累后呼吸困难，伴心悸，乏力，休息后症状较前缓解，未系统治疗。7个月前出现轻体力活动后呼吸困难，乏力，伴心悸，胸闷痛，持续3～5分钟，无放射，偶有夜间不能平卧，休息后缓解不明显，曾诊断为扩张型心肌病，给予对症治疗后好转出院。3天前再次出现活动后呼吸困难，心悸，夜间不能平卧，双下肢轻度水肿。病程中，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无头晕、头痛，饮食睡眠尚可，二便如常。体重无明显变化。

既往史

糖尿病5年余，曾皮下注射30/70混合重组人胰岛素注射液，2次/日（早18U，晚18U），应用不规律，血糖控制欠佳。否认高血压病史。

个人史及家族史

无大量饮酒史，吸烟史30年，戒烟1年。否认心脏病家族史。

体格检查

血压/80mmHg，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率90次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。

实验室检查

血糖（空腹）：15.27mmol/l，血糖（随机）：17.5mmol/l。

尿常规：尿糖++，尿蛋白++。

甘油三酯：3.37mmol/l。

辅助检查

24小时动态心电图

窦性心律，频发室性早搏（/24小时）部分三联律。

超声心动图

LA：54，LVD：49.2，LVPM：10.9，EF：39%。房室间隔连续完整。左室壁不厚，室壁弥漫性运动减弱。诊断意见：左房增大，二尖瓣轻度反流、三尖瓣中度反流，左室收缩、舒张功能测值减低。（此次入院）

冠状动脉造影

左冠状动脉开口正常，前降支各段未见明显狭窄及血栓，TIMI血流3级；回旋支各段未见明显狭窄及血栓，TIMI血流3级；右冠状动脉开口正常，各段未见明显狭窄及血栓，TIMI血流3级。

诊断

2型糖尿病

糖尿病性心肌病

心律失常

频发室性早搏

心功能Ⅲ级

血脂异常

鉴别诊断

1.患者为中年男性，既往无心脏病家族史，以活动后呼吸困难起病，并进行性加重，伴心律失常，心脏扩大，心力衰竭。因既往无高血压病史，冠脉造影检查血管未见异常，可除外高血压心脏病和冠状动脉性心脏病。

2.扩张型心肌病：此病中年居多，起病缓慢，多以充血性心力衰竭为主，活动后气短，水肿常见；心脏扩大以左室为主，伴以右室扩大，也可有左右心房增大，有一大二小三薄四弱的超声特点。本例患者中年，以呼吸困难起病，超声心动图以双房增大为主，左室不大，室壁不薄，故考虑扩张型心肌病似有不充分之处。

3.糖尿病性心肌病：结合病史及血糖控制不佳病史，更倾向考虑此病。

诊疗经过

患者入院后，给予调糖，调脂，抗心律失常，抗心衰等对症治疗。

讨论

该病例并不复杂，很多原因心脏疾病到后期均表现为心脏扩大，心力衰竭。下面通过此病例带大家进一步认识糖尿病性心肌病。

定义

糖尿病引起心脏微血管病变和心肌代谢紊乱所致的心肌广泛局灶性坏死。早期通常表现为心肌顺应性降低和舒张期充盈受阻为主的舒张功能不全，晚期以收缩功能不全为主，易发生充血性心力衰竭。发病机制复杂，可能涉及代谢紊乱(如葡萄糖转运子活性下降、游离脂肪酸增加、钙平衡调节异常、铜代谢紊乱、胰岛素抵抗等)、心肌纤维化(与高血糖、心肌细胞凋亡、血管紧张素Ⅱ、胰岛素样生长因子-1、炎性细胞因子和基质金属蛋白酶等有关)、心脏自主神经病变和干细胞等多种因素。

诊断标准

①确诊糖尿病（尤其是1型糖尿病）；②有心力衰竭的临床表现；③心脏扩大伴心脏收缩功能受损，心脏无扩大者则有舒张功能障碍；④排除了高血压心脏病、冠心病及风湿性心脏瓣膜病等其他心脏病引起的心衰；⑤必要时行心肌活检，发现微血管病变及pas染色阳性者可确诊；⑥有其他微血管病变，如视网膜、肾血管病变者则支持诊断。

特点

糖尿病患者与对照组相比更易发生心力衰竭，由于心肌局灶性坏死纤维瘢痕形成心肌电生理特征不均一而导致各种类型的心律失常，发生率40%～75%，且常伴有心绞痛症状，而冠心病更易导致室性心律失常。超声早期表现为舒张功能障碍，伴有心力衰竭或高血压可有左室增大，心肌活检可发现特征性微血管病变和（或）间质pas阳性物质沉积，有助诊断。介入性导管检查提示左室舒张末压升高，舒张末容积正常或增加，二者比值升高。有报道称50%糖尿病患者24小时心率变异性减弱或消失。

治疗

目前尚无特效治疗方法。①控制血糖：有实验显示，控制血糖并不降低心力衰竭及死亡的发生率，但仍应及时、有效的控制血糖；②控制血压、血脂，理想降压药物为ACEI、CCB、a1-受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂及β受体阻滞剂（增加胰岛素抵抗，尽量避免使用和联合）；③抗心衰治疗；④抗心绞痛治疗；⑤其他：戒烟，注意电解质，改善血液凝固异常。

预后

随个体病情差异而不同，有些随糖尿病好转而缓解，有些随其病情加重，发生心力衰竭或心脏猝死。

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