干货老年房颤患者的律率控制策略

医院心内科

种甲

1.房颤患者针对其心律失常，控制症状的总的原则是什么？

对于所有心房颤动患者，治疗的两个主要目标是控制症状和预防血栓栓塞。节律和室率控制策略的相关死亡率和严重并发症发病率（如栓塞风险）相近。所有心房颤动患者，无论选择何种治疗策略以及为何种节律，都应该接受血栓栓塞风险的评估并采取相应的治疗。对于采取节律控制策略的患者，由于存在心房颤动复发的可能性，所以室率控制也是必需的。

在年欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南中，对节律或室率控制策略的选择作了如下推荐：

（1）对于症状轻微的老年患者，强烈建议首选室率控制作为起始治疗方法。

（2）对于尽管进行了心室率控制但仍有症状的患者，包括那些有持续性心力衰竭症状的患者，强烈建议首选节律控制。

（3）对于年轻并有症状的患者，建议首选节律控制作为起始治疗方法，但该建议较弱。

（4）对于继发于促发因素(已被纠正)的心房颤动患者，建议首选节律控制，但该建议较弱。

当然，采取何种策略并非一成不变的，在AFFIRM研究中，无论采取何种治疗策略，均有转变为另一种治疗策略的情况发生，有时只有尝试了一种方法，才能知道其实际疗效和患者耐受性，而且随着时间推移，该方法的效果可能逐渐变差。

2.哪些患者优先采取维持窦律的策略？维持窦性心律可采用哪些方法？需要注意哪些事项？有何局限性？

可以首先考虑维持窦律的患者包括：

（1）更年轻(小于65岁)且在自然病程早期的患者；

（2）需要从事要求最佳心脏功能的活动的患者；

（3）充分控制心率后症状（心悸、呼吸困难、头晕目眩、心绞痛、晕厥和心力衰竭）持续；

（4）无法充分控制心率(以预防心动过速性心肌病)；

（5）患者偏好：一些患者将强烈希望避免阵发性或持续性AF；

（6）左心房直径小于4.5-5cm；

（7）可逆性的潜在疾病，如甲状腺功能亢进、心包炎、肺栓塞或手术后心房颤动；

（8）无高血压；

（9）左心室收缩功能正常。

维持窦性心律可采用的方法：

维持窦性心律的方法包括药物治疗、房颤的经皮射频/冷冻消融以及外科手术中射频消融术。与其他药物相比，胺碘酮维持窦性节律的可能性最高，但其引起长期并发症的风险也最高。鉴于更强的致心律失常作用以及目前可获得更加有效的药物，不再推荐奎尼丁、普鲁卡因胺和丙吡胺（迷走神经介导的AF除外）用于AF患者。β受体阻滞剂有轻度维持窦性节律的作用，可首先在特定的患者中使用，例如那些担心药物致心律失常作用的无结构性心脏病的患者。

由于丙吡胺的长期抗胆碱能作用，只要患者没有前列腺疾病或青光眼，可考虑其治疗迷走神经介导的AF患者；对于肾上腺素能介导的AF患者(例如，在运动或其他活动时出现)，建议β-阻滞剂(除外索他洛尔)为一线治疗，次选索他洛尔和胺碘酮。

严重HF患者(通常为NYHA心功能Ⅲ级或Ⅳ级的HF，或者过去4周内因HF住院的患者)，或射血分数小于35%的患者，不应接受决奈达隆治疗。因为抗心律失常治疗的期望是减少发作的频率和持续时间、改善生活质量、预防住院治疗，所以AF复发未必意味着药物治疗失败或要改用另一种抗心律失常药物。

当决定采取维持窦律的措施时，应注意以下事项：

（1）首先对患者进行二维超声心动图检查以筛查结构性心脏病，运动试验或核素负荷显像试验可用于筛查冠状动脉性心脏病；

（2）治疗前注意纠正电解质紊乱、贫血、感染及甲状腺功能亢进、饮酒、高血压状态等合并情况；

（3）仅在栓塞风险降低到可接受的水平时，才可以尝试心脏复律：对于AF持续时间超过48小时的患者，心脏复律前(抗凝至少3周)、复律后(抗凝至少4周)以及复律期间均需要抗凝治疗；

（4）治疗开始前后应监测患者心电图，警惕QTc动态延长以及致心律失常作用。

（5）对于有一过性或可逆性病因(如心脏手术、心包炎或肺栓塞)的患者，不推荐心脏复律后抗心律失常药物维持治疗。

局限性

从理论上讲，使患者维持窦性心律更符合生理状态，相应治疗的临床结局应该更好，但是AFFIRM和RACE的结果显示，两种策略的结局相当且室率控制的结局可能更好。一项meta分析发现，室率控制在全因死亡率方面有强烈的降低趋势，两种方法中发生缺血性脑卒中的患者比例相近。目前看来这样的临床结局并不意味着两种治疗策略本身具有等效性，而多认为是当前抗心律失常药物的局限性：

首先，抗心律失常药物维持窦律的作用有限，在1年时，临床上检测到的复发率是20%-60%，一项持续性监测的研究发现，大约有90%的患者有复发的心房颤动发作；很多这些发作是没有症状的，包括一些持续超过48小时的发作。

其次，抗心律失常药物与重大的副作用有关，尤其是促心律失常作用。另外，采用射频导管消融术的肺静脉隔离与重大并发症有关。

3.哪些患者优先采取控制心室率的策略？心室率控制策略有哪些优势？控制心室率可选用的手段有哪些？如何选择这些手段？

可以首先考虑控制心室率的患者包括：

（1）大多数相对无症状的患者；

（2）非常高龄的患者：超过80岁的患者大约占了心房颤动患者的35%，这些患者心房颤动的患病率约10%，对这些患者较少首选节律控制，因为他们对药物的促心律失常作用更敏感，而且心房颤动通常是永久性的；

（3）对于较年轻、无症状，并担忧抗心律失常药物可能的副作用，且不愿做射频导管消融术的患者，室率控制策略也是合理的；

（4）房颤反复发作、持续时间较长的患者；

（5）促使房颤发作的临床情况无法根除，比如风湿性心脏病、长期高血压导致心房明显扩大等。

心室率控制策略具有如下优势：

（1）药物治疗方案简单；

（2）花费较低；

（3）更小的风险：如抗心律失常药物治疗相关的风险（尖端扭转性室性心动过速）或射频导管消融术的风险。

控制心室率方法选择：

室率控制策略通常采用阻断房室(AV)结的药物，如β受体阻滞剂、减慢心率的钙通道阻滞剂或地高辛。房室结消融加心室起搏是另一种选择。由于活动使得迷走神经张力减低和交感神经张力增高常导致地高辛控制心率相对无效，因此，如果没有禁忌证，常常使用β受体阻滞剂或减慢心率的钙通道阻滞剂(如维拉帕米或地尔硫卓)。由于β受体阻滞剂还能轻度预防AF复发，所以其可能是优选。另一方面，地高辛对症状控制有益，其常用于伴收缩期HF的AF患者，而钙通道阻滞剂的负性肌力作用使其不太适用于此类患者。对于试用了所有药物但效果不佳或不能耐受药物治疗的患者，可以选择房室结消融加心室起搏，但需要谨慎对待，实施前需要确保所有不利于心室率控制的因素均已消除。

4.老年患者在使用抗心律失常药物方面应注意哪些问题？

（1）抗心律失常药物在老年人中更易发生致心律失常作用，治疗前后应严密观察心电图变化，尤其是QTc是否有动态延长；

（2）老年人对药物作用更加敏感，尤其是可能合并潜在的起搏或传导障碍，在使用抗心律失常药物的情况下容易发生缓慢性心律失常；

（3）药物副作用更常见，比如β受体阻滞剂钙拮抗剂在老年人更易引起低血压；

（4）老年人由于肝肾功能下降和体质成分改变，更易引起药物蓄积中毒，需要根据情况适当调整剂量并严密监测血药浓度（比如地高辛）；

（5）常有多种疾病及合并用药，警惕药物之间的相互作用（比如在使用胺碘酮的过程中同时使用胃肠动力药、喹诺酮类抗生素或三环类抗抑郁药可能使QTc显著延长甚至诱发尖端扭转室速）。