观点汤日波机械瓣置换术后服用华法林

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机械瓣置换术后患者，需要终生服用维生素K拮抗剂抗凝治疗。然而，目前欧美指南对这些患者抗凝治疗的建议并不一致，例如不同人群的最佳抗凝治疗水平。近日，《Heart》杂志发表的一项回顾性研究显示，提高华法林治疗质量可改善机械瓣置换术的预后，不过，较高抗凝强度（INR2.8~3.2）似乎并无获益，甚至有害。

最新试验：机械瓣置换术后，INR维持在2.0~3.0可能就足够

这项回顾性、非随机、多中心队列研究利用瑞典国家质量注册研究~年间的数据，纳入例二尖瓣和/或主动脉瓣部位置入机械瓣患者。采用INR在治疗窗内时间（TTR）、INR可变性作为评价华法林抗凝质量的指标。

结果发现，高TTR（70%）、低INR可变性（0.40）的患者，发生出血、血栓并发症及死亡的风险最低。另外，与INR均值在2.2~2.7之间相比，较高治疗强度（INR均值2.8~3.2）的患者，在校正瓣膜部位、年龄和合并症之后，其出血、死亡、总体并发症发生率明显升高（图1）。研究者认为，即使是二尖瓣机械瓣置换术后，INR维持在2.0~3.0可能就足够。

（点击图片查看大图）

图1.华法林治疗强度与并发症风险。校正机械瓣位置、房颤、心衰、高血压、糖尿病、吸烟和年龄，*P0.05，**P0.01，***P0.。

汤日波教授深度分析，研究不足以得出最佳INR范围的结论

针对这项研究结果，"心在线"邀请首都医科医院汤日波教授进行分析和解读。汤日波教授表示，这一研究入选了大量机械瓣置换患者，其结果对机械瓣置换术后INR的管理具有重要的参考价值。

不过，汤日波教授同时指出，该研究存在以下不足之处。

（1）研究性质为回顾性，可能存在入选偏差、随访事件不全面、失访等问题。

（2）未说明入选患者机械瓣置换的适应证。机械瓣置换，国外多为老年退行性变，而我国多为风湿性瓣膜病，这两种疾病由于血栓负荷不同而可能有差别。

（3）房颤、心衰是血栓栓塞的重要危险因素，该研究未能根据血栓栓塞风险进一步分析。

（4）既往多项研究显示，服用华法林的患者TTR70%，预后较佳。该研究再次在机械瓣置换术后患者中证实了这一结论。但是，研究者在计算TTR时设定的INR范围是2.0~3.0，研究者已经假设了最佳的INR范围，反过来印证最佳INR的范围，缺乏逻辑性。

（5）分析TTR与预后的关系时，未进行二尖瓣、主动脉瓣亚组分析。

（6）研究者通过INR均值将患者分为INR2.2~2.7、INR2.8~3.2两组，但INR均值容易受极端值的影响，并不是评价华法林抗凝质量的较好指标。这也是研究中评价华法林抗凝质量采用TTR的原因。

（7）研究者未对是否合并应用抗血小板药物进行分析。

综上，瑞典的这项回顾性研究由于存在上述缺陷，关于机械瓣置换术后服用华法林的最佳INR仍需要前瞻性、随机试验证实。

证据不足，期待我国的研究

随后，汤日波教授说明了目前指南对机械瓣置换患者抗凝治疗的建议。ESC近日发布的房颤管理指南指出，新型口服抗凝药（NOACs）禁忌用于机械瓣置换者。对于这部分人群，华法林依然不可替代。

至于机械瓣置换者的最佳INR范围，ACC年瓣膜病治疗指南建议，主动脉瓣机械瓣置换术后，INR范围在2.0~3.0（I类推荐，B级推荐），如果合并房颤等血栓高危因素，INR在2.5~3.5（I类推荐，B级推荐）。建议二尖瓣机械瓣置换术后INR在2.5~3.5（I类推荐，B级推荐），并联合应用阿司匹林75~mg/d（IIa类推荐，A级推荐）。

不过，需要指出的是，目前关于机械瓣置换患者最佳INR范围的证据并不多，特别是在我国的临床实践中，很多医生建议较低的INR范围，鲜有合并应用阿司匹林。至于我国人群的最佳INR水平，期待我国的研究能够改变指南，影响我们的临床实践。

参考文献

B.Grzymala-Lubanski,P.Svensson,H.Renlund,etal.Warfarintreatmentqualityandprognosisinpatientswithmechanicalheartvalveprosthesis.HeartOnlineFirst,publishedonSeptember2,.

专家简介汤日波，医学博士，现任首都医科医院心内科副主任医师、副教授、硕士生导师，兼任中华医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员、中国医师协会心律学专业委员会青年委员会委员。主要专业方向为心律失常导管消融，在房颤、房速等复杂心律失常导管消融方面经验丰富，医院协助开展工作。获“北京市卫生系统高层次卫生技术人才”、“北京市科技新星”、“北京市优秀人才”、“北京市十百千卫生人才”等称号；主持国家、省市级课题4项，获国家专利3项，参编学术专著10部，发表中英文论文余篇，其中第一作者SCI收录论文18篇。心在线专业平台专家打造编辑王雪萍┆美编王春涛┆制版王柳

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