共识感染性心内膜炎的抗生素治疗

编辑：Zoe来源：医学界心血管频道

近十多年随着我国人口的老龄化，老年退行性心瓣膜病患者增加，人工心瓣膜置换术、植入器械术以及各种血管内检查操作的增加，感染性心内膜炎(infectiveendocantitis，IE)呈显著增长趋势。静脉用药等又导致右心IE患病率增加。这里我们主要讲IE的抗生素治疗。

IE治愈的关键在于清除赘生物中的病原微生物。抗感染治疗基本要求是：(1)应用杀菌剂。(2)联合应用2种具有协同作用的抗菌药物。(3)大剂量，需高于一般常用量，使感染部位达到有效浓度。(4)静脉给药。(5)长疗程，一般为4-6周，人工瓣膜心内膜炎(prostheticvalveendocarditis，PVE)需6——8周或更长，以降低复发率。抗菌药物应根据药代动力学给药，大剂量应用青霉素等药物时，宜分次静脉滴注，避免高剂量给药后可能引起的中枢神经系统毒性反应，如青霉素脑病等。部分患者需外科手术，移除已感染材料或脓肿引流，以清除感染灶。

一、经验治疗方案

在血培养获得阳性结果之前采用，适用于疑似IE、病情较重且不稳定的患者。经验治疗方案应根据感染严重程度，受累心瓣膜的类型、有无少见或耐药菌感染危险因素等制订，分为自体瓣膜心内膜炎(nativevalveendocarditis，NVE)及人工瓣膜心内膜炎(prostheticvalveendocarditis，PVE)。治疗应覆盖IE最常见的病原体。经验治疗推荐的治疗方案见表1。

表1.IE的经验治疗（等待血培养结果）

二、葡萄球菌心内膜炎

推荐治疗方案见表2。治疗方案宜根据病原菌是否属甲氧西林耐药株而定。由于青霉素耐药葡萄球菌已达90%以上，故在获知细菌药敏前经验治疗宜首选耐酶青霉素类，如苯唑西林或氯唑西林等联合氨基糖苷类。

表2.葡萄球菌心内膜炎的治疗

三、链球菌心内膜炎

推荐治疗方案见表3。按照草绿色链球菌对青霉素的敏感程度，治疗方案略有差异。青霉素对草绿色链球菌最低抑菌浓度(MIC)≤0.mg/L者为敏感株，MIC0.mg/L而≤0.5mg/L者系相对耐药株，MIC0.5mg/L为耐药株。

表3.链球菌心内膜炎的治疗

耐药株所致IE：无论NVE或PVE均按肠球菌心内膜炎治疗方案，予以万古霉素或替考拉宁联合庆大霉素。

四、肠球菌心内膜炎

推荐治疗方案见表4。肠球菌属细菌对多种抗菌药物呈现固有耐药，一些有效药物单用仅具抑菌作用，须联合用药，达到杀菌作用并减少复发机会。粪肠球菌可对氨苄西林和青霉素呈现敏感，但其敏感性较草绿色链球菌差，屎肠球菌敏感性更低。

表4.肠球菌心内膜炎的治疗

五、需氧革兰阴性杆菌心内膜炎

应选用具抗假单胞菌活性的青霉素类或头孢菌素类联合抗假单胞菌氨基糖苷类，如哌拉西林联合庆大霉素或妥布霉素，或头孢他啶联合氨基糖苷类。革兰阴性杆菌对抗菌药的敏感性在菌株间差异甚大，宜根据细菌药敏结果选择用药。疗程至少6周，常需6-8周或更长。

心内膜炎也可由HACEK组细菌引起，早年此组细菌对氨苄西林敏感，近年来该细菌中产B内酰胺酶菌株渐增多，宜选用头孢曲松或头孢噻肟等第三代头孢菌素治疗。对非产酶株也可选用阿莫西林、氨苄西林联合氨基糖苷类抗生素，疗程应为4周，如为PVE者疗程至少6周，治疗初始联表3链球菌心内膜炎的治疗合庆大霉素2周。环丙沙星可考虑作为替换药物。

六、其他病原体所致IE

1．Q热(queryfever)：Q热是由贝纳柯克斯体(Coxiellaburnetii)感染所致的一种人兽共患的自然疫源性疾病，又称Q热柯克斯体。以急性发热、头痛、肌痛、间质性肺炎等为主要表现，少数呈慢性经过，IE是慢性Q热最主要的临床表现形式。

患者多存在细胞免疫缺陷或基础心瓣膜损害及人工瓣膜等。Q热心内膜炎血培养常为阴性，可有瓣膜赘生物形成。对于治疗过程中I相抗体降低较缓慢的患者，建议提高药物剂量。

治疗建议：(1)抗生素应用：多西环素mg、1次/12h联合氯喹mg、1次／8h口服，至少18个月，能够有效杀菌并预防复发，有人推荐治疗≥3年。或多西环素mg、1次/12h和环丙沙星mg、1次/12h口服至少3年。(2)贝纳柯克斯体抗体滴度监测：治疗期间应该每6个月1次，治疗停止后每3个月1次，至少2年。(3)治愈标准：贝纳柯克斯体的1相IgG抗体滴度1：和I相IgM和IgA抗体滴度1:50，提示治愈。

2．巴尔通体心内膜炎(Bartonellaendocarditis)：巴尔通体是一种兼性细胞内G-短小杆菌，是引起血培养阴性IE的另一种常见病原体。最常见的巴尔通体心内膜炎是由5日热巴尔通体引起，其次是汉塞巴尔通体。前者可引起战壕热和IE，通过体虱传播。感染的高危因素包括缺乏家庭关怀、免疫力低下、吸毒、嗜酒等。后者较少引起IE。IE是慢性巴尔通体感染的一种常见表现。

治疗建议：联合庆大霉素和一种B内酰胺类抗生素或多西环素治疗至少4周，通常6周以上。庆大霉素lmg/kg、1次/8hx4周，联合阿莫西林2g、1次/4h或头孢曲松2g、1次/dx6周，均静脉滴注。若青霉素过敏则可使用多西环素mg、1次/12h，口服6周。注意监测庆大霉素浓度。

3．真菌性心内膜炎：相对少见(1%-6%)，以念珠菌属、曲霉属多见，其他真菌包括组织胞浆菌、隐球菌、芽生菌等。真菌性心内膜炎的诊断相当困难，如临床疑为IE，但连续血培养阴性，应考虑真菌性心内膜炎可能。念珠菌心内膜炎患者血培养阳性率可高达83%-95%，其他如隐球菌、红酵母等酵母菌血培养阳性率也较高。真菌心内膜炎相对疗程长，预后差，易复发。

念珠菌心内膜炎：初始治疗选用棘白菌素类药物，剂量适当增加可获得更好疗效，或选用两性霉素B脂质体，或两性霉素B去氧胆酸盐，还可联合氟胞嘧啶，每日4次，提高疗效。初始治疗疗程应6-10周左右，待病情稳定、血培养阴性后，敏感菌株给予氟康唑每天-mg(6-12mg/kg)降阶梯治疗，并建议尽早行瓣膜置换术，术后治疗至少6周，有瓣周脓肿或其他并发症者，疗程更长。

曲霉菌心内膜炎：初始治疗首选伏立康唑，疗程4周以上。治疗中需监测血药浓度，保证达到足够血药浓度；不能耐受或伏立康唑耐药者，可选用两性霉素B脂质体。病情稳定后应长期口服伏立康唑维持治疗，疗程至少2年以上。瓣膜置换术对于曲霉菌心内膜炎的成功治疗至关重要。

其他真菌性心内膜炎：其他真菌也可导致真菌性心内膜炎，药物选择可参照上述治疗方案及体外药物敏感试验。

参阅：《中华心血管病杂志》年10月第42卷第10期P-

作者：中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会

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