实用硝酸酯类药物的静脉应用

硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用

硝酸酯是非内皮依赖的外源性NO供体▼

▎急性冠脉综合征

硝酸酯静脉应用改善急性心肌缺血的机制：

ACS时应用指证：

发病48小时内，为控制心肌缺血、或为控制合并存在的高血压、心力衰竭，需持续静脉应用硝酸酯

症状缓解后12-24小时可停止静脉用药

ACS时静脉应用硝酸酯注意事项：

与其他抗心肌缺血药物的关系：不能影响β受体阻滞剂的使用

钙离子拮抗剂的使用：已使用硝酸酯、β受体阻滞剂，仍有心绞痛发作；考虑为痉挛性心绞痛

下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯

▎急性心衰/慢性心衰加重期

硝酸脂改善心力衰竭作用机制

扩张静脉：降低前负荷

扩张阻力血管：降低后负荷

静脉硝酸酯在心衰治疗中的定位：

缓解症状

及时使用改善心血管预后的治疗

应用指证：

ACS、缺血性心肌病、心肌病（扩张性、围产期心肌病、酒精中毒性等）、瓣膜病（以瓣膜返流为主的）、高血压等合并的急性左心衰或慢性心衰急性加重期

心衰指南推荐血管扩张剂：静脉硝酸酯vs硝普钠

心衰时静脉应用硝酸酯注意事项：

1.硝酸酯vs.硝普钠：

硝普钠：不宜用于冠心病、肝肾功能不全心衰患者，导致冠脉窃血；可用于高血压伴心衰的患者

硝酸酯：用于冠心病合并心衰患者、不伴有血压升高的心衰患者

2.慎用硝酸酯

严重二尖瓣狭窄、肥厚梗阻型心肌病、限制型心肌病、心包压塞等心室充盈受限的疾病、中度主动脉瓣狭窄及右心衰为主的心衰发作

▎高血压急症

静脉硝酸酯常用于ACS、心衰合并血压升高的高血压急症

不建议用于出血性或缺血性卒中伴高血压患者，因可引起颅内压升高、降低脑组织灌注压

▎CABG围术期和PCI中的应用

CABG围术期易发生心肌缺血及高血压，可使用静脉硝酸酯控制高血压、缓解心肌缺血

PCI中冠状动脉注射硝酸酯：

缓解术中的冠状动脉痉挛

缓解心肌缺血

鉴别冠状动脉狭窄的性质：冠状动脉痉挛or动脉粥样硬化病变

合理的静脉硝酸酯特点：

迅速起效并达到稳态

不易引起心动过速

不易引起低血压

半衰期较短，血药浓度方便控制

不同静脉制剂的药代动力学特点：

硝酸甘油、硝酸异山梨酯静脉制剂为合理剂型；

5-单硝酸异山梨酯（5-ISMN）静脉剂型缺乏合理性，应予以摈弃

5-ISMN静脉制剂缺乏合理性：起效慢于口服制剂

硝酸酯类不同静脉制剂特点不同：不含助溶剂且为等张溶液的制剂临床应用更便捷且安全

助溶剂无水乙醇：心脏抑制、心律失常、影响其他药物作用

助溶剂丙二醇：呼吸、心脏毒副反应、乳酸性酸中毒、溶血、中枢神经系统抑制等

初始应用：