医保不是万能的,这些情况下不能报销

　昨晚回家路上，正好碰见了邻居小郑带着她女儿。交谈一番，得知了这么一件事。小郑说前阵子她3岁的女儿生病，住院花了多块，本来说报销80%的医保最终却只报了多块。幸好之前给女儿买了小额医疗险，最终报销了全部花费。先为小郑超强的保险意识鼓个掌，其次我们来聊一聊，为啥号称报销80%，甚至90%的医保，最终实际报销的比例也就在一半左右？这是很正常的事情，医院算错账了。比如十步这次肺炎总花费元，最后自费，实际报销了68%，和80%有一定差距，这到底是为什么呢？首先，你需要了解医保的报销规则。1.起付线所谓社保的起付线，就是商业医疗保险中的免赔额。也就是达到一定花费水平，社保才会报销。不同的地区，医院等级，起付线和报销比例都不太一样起付线大多设置在-元不等。以小郑的女儿为例，在5千块的住院医疗费用中要扣除掉起付线元，剩余的部分才能进行报销。2.最高限额直白点儿来说，就是最高能报多少，超过的部分不管。以北京地区的职工医保为例，门急诊报销，每年最高2万元；住院费用每年最高30万元。北京的医保福利是非常不错的，部分地区的最高限额仅有20万甚至更低，超过的部分则要自费。要知道，当遇到一些真正的重大疾病之时，20万其实微不足道。3.报销比例即便扣除了免赔额，剩余金额也不是%报销。这部分就是我们经常提的，社保报销75%或85%等等。以北京居民医保为例，门诊只能报销50%左右。4.自费项目顾名思义，就是必须自己花钱的。医保报销有三个目录，用药目录、诊疗目录和服务设施目录。目录范围内的医疗费用才可以报销。并且，只有在目录范围内的甲类用药可以全部报销，乙类只报销一部分，不同地区报销比例不同，丙类、进口药物或器械等等都不属于报销范畴。更别提治疗大病的特效药、高新技术或VIP病房等。所以总结一下，一个人如果住院，TA的实际社保报销是：报销金额=(住院费用—起付线—自费部分)X报销比例住院费用不可超过限额，超过部分需要自费。如此算下来，患者哪怕经过了社保报销，也需要自己承担一定比例的费用。哪些情况下社保无法报销？一、医保不报销医疗费的情形在《社保法》中，明确规定了四种情形除此之外，十步又总结了一些不给予报销的情况，需要大家注意：1、不到定点机构就诊、购药、不按病种目录和规定程序入院和转院的;医保有定点机构。如果去了其它非定点医疗机构就诊或买药，医疗费用就不能报销。2、属于其他责任人应承但的责任。如医疗事故、交通事故等；3、本人违法犯罪、醒酒、自伤、自残等各种原因引起的意外伤害的；4、将证、卡借给他人或用他人证、卡冒名就诊的；5、私自涂改处方或虚开、多开医疗费用单据，冒名领取统筹基金的；6、没有申请转院、转诊，自行办理转院手续的。二、医保不报销的诊疗费用基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目共五类。第一类是服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费等;出诊费、检查治疗加急费等特需医疗服务。第二类是非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫型手术等;各种减肥、增胖、增高项目;各种医疗咨询、医疗鉴定。第三类是诊疗设备及医有用材料类：应用正电子发射断层扫描装置(pet)、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。各省物价部门规定不单独收费的一次性医用材料。第四类是治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源;除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;近视眼矫形术等。第五类是其他类：各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;各种科研性、临床验证性的诊疗项目。但，瑕不掩瑜。社保的优势仍然是无法比拟的。1.带病投保。这对商业保险来说几乎是不可能的，如果生病去买商业保险，绝大部分都是被拒保；但医保则可以在生病的时候购买，同样会给你报销。2.保证续保。医保不用担心延续的问题，而商业保险则可能因为产品下架、自身生病等问题影响续保。3.即时生效。商业保险一般具有等待期，医保则是缴纳了就生效。4.长期有效。男的交满25年，女的交满20年，在退休之后还是可以继续享受医疗报销。因此最好的办法，最全面的保障措施就是像小郑那样，用社保+商业保险的组合模式，各自分工。商业保险的保障范围涉及到方方面面，不同的险种组合可以覆盖生活中遇到的绝大部分的问题。比如商业医疗险可以报销社保“够不到”的部分；重疾险则可以有效有效缓解生病期间无收入、住院治疗的支出、以及病后恢复这几个阶段的经济压力；寿险则为未来家庭的生活保障打下基础；同时，医保没有伤残责任，而意外险可以提供伤残保障，获得的补偿金可以用于今后的生活。总之，社保很重要，必须配置。但有了社保，不代表不需要商业保险。想要全面的生活保障，二者缺一不可。远离贫困，从一份保障开始。