感染性心内膜炎nbspInfecti

目标与要求：

1、掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断及治疗；

2、了解其病因、发病机制、病理；

思考题：

1、亚急性感染性心内膜炎如何诊断？其治疗原则是什么？

2、简要叙述急性感染性心内膜炎与亚急性感染性心内膜炎的临床异同点？

3、简述风湿性心内膜炎和感染性心内膜炎的异同点？

一、概述（★★）

1、由病原微生物经血行途径直接侵袭（有别于风湿性心脏病）心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜而引起的炎性疾病。

2、分类：按病程分为急性感染性心内膜炎和亚急性感染性心内膜炎；

按微生物侵入途径可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。

3、发病机制：多为链球菌、近年来葡萄球菌和肠球菌有所增加。

AIE和SIE的区别：

AIE

SIE

病程

短，数日至数周

较长，可迁延数月

病原体

毒力强的金葡菌

毒力弱的草链菌

原来瓣膜

多正常

多已有病变

肉眼观

巨大赘生物，污秽，

灰黄色，易脱落，瓣膜破裂穿孔

赘生物大小不等，污秽，灰黄色，极易脱落;瓣膜溃疡穿孔,腱索断裂

镜下观

赘生物主为白色血栓，

菌落位于血栓表面

赘生物主为白色血栓，

菌落被包裹于血栓内部

并发症

栓塞性脓肿，感染性梗死

非感染性栓塞梗死，血管炎

预后

差，常因急性心瓣膜病而猝死

较AIE好，但易导致慢性心瓣膜病

风湿性与感染性心内膜炎比较（★★★）

风湿性心内膜炎

感染性心内膜炎

相同点

主要累及心瓣膜

可引起瓣膜的反复损伤而导致心瓣膜病

可在瓣膜上形成赘生物

不同点

与细菌感染有关的

变态反应性炎性疾病

由细菌直接感染引起的炎症性疾病

赘生物小且大小均一，灰白色，不易脱落

赘生物较大且大小不一，灰黄色，污秽，易脱落

赘生物由白色血栓

构成，不含菌落

赘生物主要成分为白色血栓，含菌落

二、病理（是理解临床表现的基础）（★★★★）

1、心内感染和局部扩散：心内膜炎、心肌炎、心肌脓肿、化脓性心包炎等；

2、栓塞（非化脓性梗死）：不同部位/脏器的栓塞，包括栓塞血管引起的细菌性动脉瘤；

3、血源性播散：迁移性脓肿；

4、免疫系统的激活：微血管炎、肾脏病变、关节炎、脾大。

三、临床表现：

发热和心脏杂音最为重要

1、全身感染的症状：发热、乏力、食欲不振、肌肉酸痛等；

2、心脏表现：基础心脏病表现+引发的瓣膜病表现+杂音（尤其易变的心脏杂音具有特征性，多为主动脉关闭不全的杂音）+少数有急性左心衰的表现；

3、周围体征（微血管炎）：淤点、指趾甲下现状出血、Roth斑、Osler结节（以上多见于SIE）；Janeway损害（多见于AIE）；

4、动脉栓塞：体循环栓塞（左右有分流者可以肺栓）

5、感染的非特异症状：脾大、杵状指、贫血。

四、并发症（心脑肾）

1、心脏：心肌脓肿、心肌炎、心律失常、心衰、化脓性心包炎；

2、细菌性动脉瘤；

3、迁移性脓肿；

4、肾脏：栓塞的非感染性梗死、肾脏脓肿、肾小球肾炎；

5、神经系统：脑脓肿、动脉瘤、脑梗死、脑出血、化脓性脑膜炎。

五、实验室检查

（一）常规检查：血尿常规（反映肾脏病变、急性期）

（二）免疫学检查：

（三）血培养（★★★）

（四）超声心动图：血培养和超声心动图联合确诊（★★★）

（五）心脏检查完善：ECG、X线、血生化

六、诊断和鉴别诊断

（一）诊断：Duke诊断标准（★★★）

1、主要诊断标准

①两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的IE致病菌

②超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全

2、次级诊断标准

①基础心脏病或静脉滥用药物史

②发热，体温≥38℃

③血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害

④免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性

⑤血培养阳性，但不符合主要诊断标准

⑥超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准

A、病理学改变证实为心内膜炎

B、临床标准：2项主要标准或1项主要标准加3项次要标准或5项次要标准

（二）鉴别诊断：累及多系统和多器官，需要仔细甄别。

七、治疗

（一）抗菌治疗：经验治疗和药敏实验

治疗原则：早期、充分、联合、静脉给药（用量、疗程）

（二）外科治疗：人工瓣膜置换术

适应症：

u严重瓣膜反流致心力衰竭

u真菌性内膜炎

u血培养持续阳性或反复复发

u反复发作大动脉栓塞，赘生物≥10mm

u主动脉受累致房室传导阻滞

u心肌或瓣环脓肿需手术引流

治愈标准：应用抗生素4～6周后体温和血沉恢复正常

自觉症状改善和消失

脾缩小

红细胞、血红蛋白上升

尿常规转阴

停药后第1、2、6周作血培养阴性

人工瓣膜心内膜炎

早期

晚期

时间

术后60天内

术后60天以后

致病菌

葡萄球菌

表皮多于金黄

链球菌

草绿色

起病

急性暴发

亚急性

预后不良、更早期诊断和给药、延长疗程至8w甚至以上

静脉药瘾者心内膜炎

年轻男性、多来源于皮肤、金黄色葡萄球菌、常见于正常瓣膜，三尖瓣50%、常导致脓毒性肺栓塞