二尖瓣狭窄

（一）风心病特点

在风湿性心脏瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣很少见，肺动脉瓣则极为罕见。联合瓣膜病常见的是二尖瓣合并主动脉瓣病变。风湿性二尖瓣狭窄在儿童和青年期发生风湿热，往往在20～30岁以后才出现临床症状。

（二）病理生理

二尖瓣两个瓣叶在交界处互相粘连融合，瓣叶增厚、挛缩、变硬和钙化，造成瓣口狭窄。一般小瓣（后瓣）的病变较大瓣（前瓣）更为严重。风湿性二尖瓣狭窄可分为两种类型：

1．隔膜型狭窄大瓣病变较轻，活动限制较少。

2．漏斗型狭窄大瓣小瓣均增厚、挛缩或有钙化，病变累及腱索和乳头肌，瓣口狭窄呈鱼口状，常伴有关闭不全。

正常成年人二尖瓣瓣口面积为4～5cm2，若瓣口面积小于1.5cm2时，即可产生血流障碍。瓣口面积缩小至1cm2或1cm2以下时，左心房压力升高，左心房逐渐扩大，肺静脉和肺毛细血管扩张、淤血，造成肺部慢性梗阻性淤血。肺毛细血管压力升高到5.3kPa（40mmHg）时，即可产生急性肺水肿。早期病例较易发生急性肺水肿。由于肺小动脉阻力增高，肺动脉压力也显著增高，使右心室排血负担加重，逐渐肥厚扩大，发生右侧心力衰竭。

（三）症状体征

1．临床表现临床症状的轻重主要取决于瓣口狭窄的程度。当瓣口面积缩小至2.5cm2左右，静息时可无症状出现。瓣口面积小于1.5cm2时，临床上可出现气促、咳嗽、咯血、发绀等症状，有时可以诱发阵发性气促、端坐呼吸或急性肺水肿。肺淤血引起的咯血，为痰中带血；急性肺水肿引起的咯血，为血性泡沫痰液。有的病例由于支气管黏膜下曲张静脉破裂，可引起大量咯血。此外，还常有心悸、心前区闷痛、乏力等症状。

2．体格检查常见二尖瓣面容，并发心房颤动者则脉律不齐。心前区可扪到收缩期抬举性搏动。心尖区能扪到舒张期震颤。心尖区可听到第一音亢进和舒张中期隆隆样杂音，这是风湿性二尖瓣狭窄的典型杂音。肺动脉瓣区第二音常增强。重度肺动脉高压伴有肺动脉瓣功能性关闭不全的舒张早期高音调吹风样杂音。

（四）辅助检查

1．心电图检查中度以上狭窄可呈现电轴右偏、二尖瓣P波。肺动脉高压病例，可示右束支传导阻滞，或右心室肥大。病程长的病例，常示心房颤动。

2．X线检查中度或重度狭窄，常见到左心房扩大，双心房阴影，主动脉结缩小、肺动脉段膨出。可见Kerley线和含铁血黄素沉着的阴影。

3．超声心动图检查显示二尖瓣瓣叶增厚和变形，活动受限制，瓣口狭小、大瓣正常活动波形消失，代之以城墙垛样的长方波。左心房前后径增大。并可检查左房内有无血栓、瓣膜有无钙化以及估算肺动脉压力增高的程度，排除左房黏液瘤等情况。

（更多内容详见《张博士医考红宝书外科主治》）