脑卒中伴发高危因素的最新综合管理策略三

（三）脑卒中伴发高危因素的最新综合管理策略

脑卒中二级预防应综合管理：控制血压，房颤抗凝治疗，抗血小板。控制血糖，调整血脂。

?高血压是卒中二级预防首要干预危险因素，降压治疗可有效降低卒中复发和死亡风险。SBP下降2mmHg卒中死亡率下降10%；SBP下降5.1mmHg，卒中再发风险下降22%。

中国卒中二级预防指南推荐意见：(1)对于缺血性卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险(Ⅰ级推荐，A级证据)。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤/90mmHg，理想应达到≤/80mmHg(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身(Ⅰ级推荐，A级证据)。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。

?卒中/TIA患者的危险因素控制：血脂异常。

AHA/ASA指南建议：在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C≥mg/dL、有或无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗，以减少卒中和心血管事件（Ⅰ类，B级）。

在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C＜mg/dL、无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗，以减少卒中和心血管事件（Ⅰ类，C级）。

更新：新指南对卒中/TIA伴颅内外动脉粥样硬化性狭窄的推荐：颅内主要动脉狭窄50%-99%的卒中/TIA患者，推荐SBP＜mmHg，以及高强度(High-intensity)他汀治疗（Ⅰ类，B级）

全部卒中/TIA伴颈动脉狭窄患者的最佳治疗方案包括：抗血小板，他汀治疗，及危险因素控制

新增主动脉弓动脉粥样硬化章节，认为其是缺血性卒中和TIA的重要病因。

对缺血性卒中/TIA伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块的患者，推荐他汀治疗（Ⅰ类，B级）——新推荐

SPARCL研究为指南的更新提供重要依据，立普妥?是唯一被证实预防卒中复发的他汀。

?卒中/TIA患者的危险因素控制：糖代谢异常/糖尿病

AHA/ASA指南建议：TIA或缺血性卒中后，所有患者可能应通过空腹血糖检测、HbA1c或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查。由于急性疾病可能暂时扰乱血糖检测，因此，应根据临床判断和认识选择检测方法和时机。一般来说，在临床事件发生后立即检测HbA1c可能比其他筛选测试更准确（Ⅱa类，C级）。

卒中或TIA患者，如有糖尿病，推荐用现有的指南进行血糖控制和心血管风险因素管理（Ⅰ类，B级）。

?卒中/TIA患者的危险因素控制：抗血小板治疗

缺血性小卒中/TIA患者发病24h内，可考虑启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续用药90天（Ⅱb类，B级）

有缺血性卒中/TIA、房颤和冠心病史患者，在VKA治疗基础上加用抗血小板治疗用以降低缺血性心脑血管事件的获益尚未确定（Ⅱb类，C级证据）。不稳定性心绞痛和冠状动脉支架置入患者可作为VKA联合双联抗血小板治疗的特殊人群。

AHA/ASA缺血性卒中二级预防

1、颅内动脉粥样硬化：对由颅内大动脉狭窄50％-99％导致的卒中或TIA患者，推荐使用阿司匹林mg/d而非华法林(Ⅰ,B)。(修订)对于由颅内大动脉重度狭窄(70%–99%)导致的近期发生过卒中或TIA患者(30天以内)，阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，连用90天是合理的(Ⅱb,B)。(新推荐)对于由颅内大动脉狭窄(50%–99%)导致的卒中或TIA患者，单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用或单用西洛他唑的证据尚不充分(Ⅱb,C)。(新推荐)

2、非心源性卒中/TIA的抗栓治疗：推荐抗血小板药而非OAC降低复发性卒中和其他心血管事件风险(Ⅰ,A)首选：阿司匹林(50-mg/d)单药(Ⅰ,A)、阿司匹林(25mg)+缓释型双嘧达莫(mg)2次/d联合应用(Ⅰ,B)(修正推荐)氯吡格雷(75mg/d)可以替代上述首选药物作为卒中二级预防(Iia,B)，本条推荐对阿司匹林过敏者同样适用抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性的基础上个体化选择。

3、非心源性卒中/TIA的抗栓治疗

缺血性小卒中/TIA患者发病24h内，阿司匹林联合氯吡格雷mightbeconsidered，持续用药90天(Ⅱb，B)。(新推荐)缺血性小卒中/TIA患者数天后至数年开始阿司匹林联合氯吡格雷，并持续2-3年，与两者单用相比，会增高出血风险，不推荐常规用于长期二级预防(Ⅲ，A)。

主要终点：轻型卒中/TIA患者早期、短期氯吡格雷+阿司匹林vs.单用阿司匹林显著降低3个月卒中复发风险达32%

CHANCE研究纳入目标人群是具有缺血事件复发的高风险且出血风险相对降低的人群。轻型卒中(NIHSS≤3)中高危TIA(ABCD2评分≥4)。

…卒中/TIA患者的危险因素控制：房颤抗凝治疗。

AHA/ASA指南建议

对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，阿哌沙班（Ⅰ类，A级）、维生素K拮抗剂（VKA，Ⅰ类，A级）和达比加群（Ⅰ类，B级）均可用于预防卒中复发。

非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的（Ⅱa类，B级）

多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗（Ⅱa类，B级证据）

若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、影像出现出血性转化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑推迟口服抗凝药物治疗至发病14天之后（Ⅱa类，B级证据）

出血风险评估与抗凝策略

HAS-BLED意义：

HAS-BLED评分年大出血发生率

0分0%

1分1%

2分2%

3-4分6%

5-6分16%

＞6分(没有病人评分＞6points).

瓣膜病性房颤卒中预防：选抗凝药物，不建议应用抗血小板药物，对已规范口服抗凝药物的风湿性瓣膜病或人工瓣膜置换术后患者，仍出现复发性栓塞事件，而无出血高风险，可在华法林基础上加阿司匹林mg/日，保持INR2.0-3.0。

非瓣膜病房颤卒中预防：患者CHA2DS2-VASc评分≥1分，优选新型口服抗凝药物或华法林。拒绝应用抗凝药物的患者，可考虑抗血小板制剂，对于出血风险小的患者可应用阿司匹林每日75-mg联合氯吡格雷每日75mg，如出血风险高，可单用阿司匹林每日75-mg（疗效相对差）。

总结：中国脑卒中已成为首位死亡原因，且复发率居世界首位，应积极进行脑卒中二级预防。各种风险评估系统中，可选择合适的风险评分量表进行风险评估以指导治疗并改善患者预后。脑卒中二级预防策略应包括控制血压、调节血脂、控制血糖、抗血小板、抗凝等综合治疗措施，优选药物进行治疗应依赖风险评估以改善预后。