知识汇认识产科危险疾病之产后产褥感染

　　产褥感染、妊娠合并心脏病也是导致孕产妇危险的重要病因之一，今天，小咔噗就带大家了解这两种疾病的发病原因、症状、预防方法等。

　　一、什么是产褥感染？

　　产褥感染是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性应化。发病率为1%～7、2%，是产妇死亡的四大原因之一。

　　二、产褥感染的病因

　　1、感染

　　1）自身感染

　　正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体，当出现感染诱因时使机体抵抗力低下而致病。孕妇生殖道病原体不仅可以导致产褥感染，而且在孕期即可通过胎盘、胎膜、羊水间接感染胎儿。有些病原体造成的感染，在孕期只表现出阴道炎、宫颈等局部症状，常常不被患者所重视，而在产后机体抵抗力低下时发病。

　　2）外来感染

　　由被污染的衣物、用具、各种手术器械、敷料等物品接触后引起感染。产后住院期间探视者、陪伴者的不洁护理和接触，是引起产褥感染的极其重要的来源。

　　3）感染病原体

　　引起产褥感染的病原体种类较多，较常见者有链球菌、大肠杆菌、厌氧菌等，其中内源性需氧菌和厌氧菌混合感染的发生有逐渐增高的趋势。

　　机体对入侵的病原体的反应，取决于病原体的种类、数量、毒力以及机体自身的免疫力。女性生殖器官具有一定的防御功能，任何削弱产妇生殖道和全身防御功能的因素均有利于病原体的入侵与繁殖，如贫血、营养不良，各种慢性疾病如肝功能不良、妊娠合并心脏病、糖尿病等等、临近预产期前性交、羊膜腔感染。

　　2、与分娩相关的诱因

　　1）胎膜早破：完整的胎膜对病原体的入侵起有效的屏障作用，胎膜破裂导致阴道内病原体上行性感染，是病原体进入宫腔并进一步入侵输卵管、盆腔、腹腔的主要原因。

　　2）产程延长、滞产、多次反复的肛查和阴道检查增加了病原体入侵的机会。

　　3）剖宫产操作中无菌措施不严格、子宫切口缝合不当，导致子宫内膜炎的发生率为阴道分娩的20倍，并伴随严重的腹壁切口感染，尤以分枝杆菌所致者为甚。

　　4）产程中宫内仪器使用不当或次数过多、时间过长，如宫内胎儿心电监护、胎儿头皮血采集等，将阴道及宫颈的病原体直接带入宫腔而感染。宫内监护超过8h者，产褥病率可达71%。

　　5）各种产科手术操作：产钳助产、胎头吸引术、臀牵引等）、产道损伤、产前产后出血、宫腔填塞纱布、产道异物、胎盘残留等等，均为产褥感染的诱因。

　　3、产褥期不良处理

　　产后产妇卧具不洁，床单、被褥更换不及时，以不洁液体擦洗阴部，探视者不更换医裤即与产妇同床而坐或卧，过早性交等。

　　三、产褥感染会有哪些症状呢

　　发热、腹痛和异常恶露是最主要的临床表现。由于机体抵抗力不同、炎症反应的程度、范围和部位的不同，临床表现有所不同。根据感染发生的部位将产褥感染分为以下几种类型：

　　1、急性外阴、阴道、宫颈炎

　　常由于分娩时会阴损伤或手术产、孕前有外阴阴道炎者而诱发，表现为局部灼热、坠痛、肿胀，炎性分泌物刺激尿道可出现尿痛、尿频、尿急。会阴切口或裂伤处缝线嵌入肿胀组织内，针孔流脓。阴病变局限者，一般体温不超过38℃，病情发展可向上或宫旁组织，导致盆腔结缔组织炎。

　　2、剖宫产腹部切口、子宫切口感染

　　剖宫产术后腹部切口的感染多发生于术后3～5天，局部红肿、触痛、组织侵入有明显硬结，并有浑浊液体渗出，伴有脂肪液化者其渗出液可呈黄色浮油状，严重患者组织坏死、切口部分或全层裂开，伴有体温明显升高，超过38℃。

　　3、急性子宫内膜炎、子宫肌炎

　　为产褥感染最常见的类型，临床表现为产后3～4天开始出现低热、下腹疼痛及压痛、恶露增多且有异味，如早期不能控制，病情加重出现寒战、高热、头痛、心率加快、白细胞及中性粒细胞增高，有时因下腹部压痛不明显及恶露不一定多而容易误诊。当炎症波及子宫肌壁时，恶露反而减少，异味亦明显减轻，容易误认为病情好转。感染逐渐发展可于肌壁间形成多发性小脓肿，B超显示子宫增大复旧不良、肌层回声不均并可见小液性暗区，边界不清。如继续发展，可导致败血症甚至死亡。

　　4、急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎

　　多继发于子宫内膜炎或宫颈深度裂伤，病原体通过淋巴道或血行侵及宫旁组织，并延及输卵管及其系膜。临床表现主要为一侧或双侧下腹持续性剧痛，妇检或肛查可触及宫旁组织增厚或有边界不清的实质性包块，压痛明显，常常伴有寒战和高热。炎症可在子宫直肠窝积聚形成盆腔脓肿，如脓肿破溃则向上播散至腹腔。如侵及整个盆腔，使整个盆腔增厚呈巨大包块状，不能辨别其内各器官，整个盆腔似乎被冻结，称为“冰冻骨盆”。

　　5、急性盆腔腹膜炎、弥漫性腹膜炎

　　炎症扩散至子宫浆膜层，形成盆腔腹膜炎，继续发展为弥漫性腹膜炎，出现全身中毒症状：高热、寒战、恶心、呕吐、腹胀、下腹剧痛，体检时下腹明显压痛、反跳痛。产妇因产后腹壁松弛，腹肌紧张多不明显。腹膜炎性渗出及纤维素沉积可引起肠粘连，常在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿，刺激肠管和膀胱导致腹泻、里急后重及排尿异常。如病情不能彻底控制可发展为慢性盆腔炎。

　　6、血栓性静脉炎

　　细菌分泌肝素酶分解肝素导致高凝状态，加之炎症造成的血流淤滞静脉脉壁损伤，尤其是厌氧菌和类杆菌造成的感染极易导致两类血栓性静脉炎。研究显示妊娠期抗凝蛋白缺陷与静脉血栓栓塞的形成密切相关，先天性抗凝蛋白如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ的缺陷为其因素之一。常见的发生部位有盆腔、下肢和颅内等。

　　7、脓毒血症及败血症

　　病情加剧细菌进入血液循环引起脓毒血症、败血症，尤其是当感染血栓脱落时可致肺、脑、肾脓肿或栓塞死亡。

　　四、产褥感染的治疗

　　孕妇患上产褥感染后应积极处理，切勿耽搁时机，否则病情加剧随时可致患者中毒性休克、多脏器功能衰竭而死亡。治疗原则是抗感染，辅以整体护理、局部病灶处理、手术或中药等治疗。

　　1、一般治疗

　　半卧位以利脓液流于陶氏腔，使之局限化。进食高蛋白、易消化的食物，多饮水，补充维生素、纠正贫血、水电解质紊乱。发热者以物理退热方法为主，高热者酌情给予50～mg双氯灭痛栓塞肛门退热，一般不使用安替比林退热，以免体温不升。重症患者应少量多次输新鲜血或血浆、白蛋白，以提高机体免疫力。

　　2、药物治疗

　　1）抗感染治疗

　　2）血栓性静脉炎的治疗

　　3）尿激酶

　　3、手术治疗

　　1）局部病灶的处理　有宫腔残留者应予以清宫，对外阴或腹壁切口感染者可采用物理治疗，如红外线或超短波局部照射，有脓肿者应切开引流，盆脓肿者行阴道后穹隆穿刺或切开引流。并取分泌物培养及药物敏感试验。

　　2）严重的子宫感染经积极的抗感染治疗无效，病情继续扩展恶化者，尤其是出现败血症、脓毒血症者，应果断及时地行子宫全切术或子宫次全切除术，以清除感染源，拯救患者的生命，切不可为保留子宫而贻误时机。

　　五、产褥感染的预防

　　加强围生期卫生宣教，保持全身及外阴清洁，妊娠晚期避免性交，加强营养，孕期适当活动，增强体质，有外阴阴道炎和宫颈炎者应及早治疗。临产前注意避免胎膜早破，产程异常者要及早处理，避免滞产、产道损伤、产后出血等引起感染的诱因。接产中严格无菌操作，正确掌握手术指征。产后严密观察，对可能发生产褥感染者，应预防应用抗生素。产后控制探视者的数量和时间，对陪护者进行必要的医学指导。

　　产房和手术室应严格地每日消毒，对器械浸泡消毒液每日应核实其浓度、器械浸泡时间。病房内对患者床单及患服每日更换，用湿式扫床法整理床单；地面每天用消毒液湿拖2次。定期对物品表面、医务人员的手及病室空气做细菌培养，每月2次。

　　一、什么是妊娠合并心脏病？

　　妊娠合并心脏病是产科严重的合并症，是孕产妇死亡的主要病因之一。妊娠合并心脏病在我国孕、产妇死因中高居第2位，位居非直接产科死因的首位，我国发病率约为1%。

　　由于妊娠子宫增大，血容量增多，加重了心脏负担，分娩时子宫及全身骨骼肌收缩使大量血液涌向心脏，产后循环血量的增加，均易使有病变的心脏发生心力衰竭。同时，由于长期慢性缺氧，致胎儿宫内发育不良和胎儿窘迫。目前在妊娠合并心脏病患者中，先天性心脏病占35%～50%，位居第一，其余依次为风湿性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、围产期心肌病、贫血性心脏病及心肌炎等。

　　二、妊娠合并心脏病病因及发病机制

　　1、妊娠期心脏血管方面的变化

　　1）妊娠期

　　随妊娠进展，胎盘循环建立，母体代谢增高，内分泌系统发生许多变化，母体对氧和循环血液的需求大大增加，在血容量、血流动力学等方面均发生一系列变化：

　　孕妇的总血容量较非妊娠期增加，一般自妊娠第6周开始，32～34周达高峰，较妊娠前增加30%～45%。此后维持在较高水平，产后2～6周逐渐恢复正常，血容量增加引起心排出量增加和心率加快。血容量一般包括血浆量及红细胞量，妊娠期虽然红细胞量不断增加，至足月时增长18%以上，但血浆量却增长50%左右，比红细胞增加的量多，因此，红细胞数及血红蛋白的浓度均因稀释而相对减少，形成“生理性贫血”。

　　妊娠中晚期需增加心率以适应血容量增多，分娩前l～2个月心率每分钟平均约增加10次。血流限制性损害的心脏病，如二尖瓣狭窄及肥厚性心肌病患者，可能会出现明显症状甚至发生心力衰竭。

　　妊娠晚期子宫增大、膈肌上升使心脏向左向上移位，心尖搏动向左移位2、5～3cm。由于心排出量增加和心率加快，心脏工作量增大，导致心肌轻度肥大。心尖第一心音和肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音，这种妊娠期心脏生理性改变有时与器质性心脏病难以区别，增加了妊娠期心脏病诊断的难度。

　　2）分娩期

　　分娩期为心脏负担最重的时期，子宫收缩使孕妇动脉压与子宫内压间压力差减小，且每次宫缩时有～ml液体被挤入体循环，因此，全身血容量增加；每次宫缩时心排血量约增加24%，同时有血压增高、脉压增宽及中心静脉压升高，第二产程时由于孕女屏气，先天性心脏病孕妇有时可因肺循环压力增加，使原来左向右分流转为右向左分流而出现发绀。

　　胎儿胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循环停止，回心量增加，另外，腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注，造成血流动力学急剧变化，此时，患心脏病孕妇极易发生心力衰竭。

　　3）产褥期

　　产后3日内仍是心脏负担较重的时期。除子宫收缩使一部分血液进入体循环外，妊娠期组织间潴留的液体也开始回到体循环，妊娠期出现的一系列心血管变化，在产褥期尚不能立即恢复到妊娠前状态。心脏病孕妇此时仍应警惕心力衰竭的发生。

　　从妊娠、分娩及产缛期对心脏的影响看，妊娠32～34周后、分娩期（第一产程末、第二产程），产后3日内心脏负担最重，是心脏病孕妇的危险时刻，极易发生心力衰竭。

　　2、妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响

　　目前在妊娠合并心脏病患者中，先天性心脏病占35%～50%，位居第一。其余依次为风湿性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、围产期心肌病、贫血性心脏病及心肌炎等。不同类型心脏病的发病率，因不同国家及地区的经济发展水平有一定差异。

　　3、对胎儿影响

　　不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。围产儿死亡率是正常妊娠的2～3倍。心脏病孕妇心功能良好者，胎儿相对安全，剖宫产机会多：某些治疗心脏病的药物对胎儿也存在潜在的毒性反应，如地高辛可自由通过胎盘到达胎儿体内。多数先天性心脏病为多基因遗传，双亲中任何一方患有先天性心脏病，其后代先天性心脏病及其他畸形的发生机会较对照组增加5倍，如室间隔缺损、肥厚型心肌病、马方综合征等均有较高的遗传性。

　　三、常见并发症

　　1、心力衰竭

　　妊娠期血流动力学变化加重心脏负担，如果心脏病患者原来心功能良好，多数可度过妊娠期。若原有心功能受损，妊娠期可加重心功能不全，出现心房颤动、心动过速、急性肺水肿、心力衰竭。心力衰竭最容易发生在妊娠32～34周、分娩期及产褥早期。若出现下述症状与体征，应考虑为早期心力衰竭：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；②休息时心率每分钟超过次，呼吸每分钟超过20次；③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。

　　2、亚急性感染性心内膜炎

　　妊娠期、分娩期及产褥期易发生菌血症，如泌尿生殖道感染，已有缺损或病变的心脏易发生感染性心内膜炎。若不及时控制，可诱发心力衰竭。

　　3、缺氧和发绀

　　妊娠时外周血管阻力降低，使发绀型先天性心脏病的发绀加重；非发绀型左至右分流的先天性心脏病，可因肺动脉高压及分娩失血，发生暂时性右至左分流引起缺氧和发绀。

　　4、静脉栓塞和肺栓塞

　　妊娠时血液呈高凝状态，若合并心脏病伴静脉压增高及静脉淤滞者，可发生深部静脉血栓，虽不常见，一旦栓子脱落可诱发肺栓塞，是孕产妇的重要死亡原因之一。

　　四、妊娠合并心脏病的防治

　　心脏病孕、产妇的主要死亡原因是心力衰竭。对于有心脏病的育龄妇女，要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。妊娠者应从妊娠早期开始定期进行产前检查。是否进行系统产前检查的心脏病孕妇，心力衰竭发生率和孕产妇死亡率可相差10倍。

　　1、孕前咨询

　　心脏病患者进行孕前咨询十分必要。根据心脏病种类、病变程度、是否需手术矫治、心功能级别及医疗条件等，综合判断耐受妊娠的能力。

　　1）可以妊娠心脏病变较轻，心功能I～Ⅱ级，既往无心力衰竭史，亦无其他并发征者可以妊娠。

　　2）不宜妊娠心脏病变较重、心功能Ⅲ～Ⅳ级、既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎等，妊娠期极易发生心力衰竭，不宜妊娠。年龄在35岁以上，心脏病病程较长者，发生心力衰竭的可能性极大，不宜妊娠。

　　2、妊娠期

　　1）决定能否继续妊娠凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行治疗性人工流产。

　　妊娠超过12周时，终止妊娠需行比较复杂的手术，其危险性不亚于继续妊娠和分娩。因此应密切监护，积极防治心力衰竭，使之度过妊娠与分娩期。对顽固性心力衰竭的患者，为减轻心脏负荷，应与内科医师配合，在严密监护下行剖宫取胎术。

　　2）定期产前检查能及早发现心衰的早期征象。在妊娠20周前，应每2周行产前检查1次。在妊娠20周后，尤其是32周后，发生心力衰竭的几率增加，产前检查应每周1次。发现早期心力衰竭征象，应立即住院。孕期经过顺利者，亦应在36～38周提前住院待产。

　　3）防治心力衰竭

　　（1）休息保证充分休息，每日至少10小时睡眠，避免过劳及情绪激动。

　　（2）饮食要限制过度加强营养而导致体重过度增长。以体重每月增长不超过0、5kg，整个妊娠期不超过12kg为宜。保证合理的高蛋白、高维生素和铁剂的补充，20周后预防性应用铁剂防止贫血。适当限制食盐量，一般每日食盐量不超过4～5g。

　　（3）预防和治疗引起心力衰竭的诱因预防上呼吸道感染，纠正贫血，治疗心律失常：孕妇心律失常发生率较高，对频繁的室性期前收缩或快速室性心律，必须用药物治疗。防治妊娠期高血压疾病和其他合并症与并发征。

　　（4）动态观察心脏功能定期进行B型超声心动图检查，测定心脏射血分数、每分心排出量、心脏排出指数及室壁运动状态，判断随妊娠进展的心功能变化。

　　（5）心力衰竭的治疗与未妊娠者基本相同：但应用强心药时应注意，孕妇血液稀释、血容量增加及肾小球滤过率增强，同样剂量药物在孕妇血中浓度相对偏低。同时孕妇对洋地黄类药物耐受性较差，需注意其毒性反应，不主张预防性用洋地黄，早期心力衰竭者，可给予作用和排泄较快的制剂，以防止药物在体内蓄积，在产褥期随着组织内水分一同进入循环引起毒性反应。如地高辛每日二次口服，2～3日后可根据临床效果改为每日1次，不主张用饱和量，以备随着孕周增加、心力衰竭加重时抢救用药，病情好转即停药。妊娠晚期发生心力衰竭，原则是待心力衰竭控制后再行产科处理，放宽剖宫产手术指征。若为严重心力衰竭，经内科各种治疗措施均未能奏效，继续发展必将导致母、儿的死亡时，也可一边控制心力衰竭一边紧急剖宫产，取出胎儿，减轻心脏负担，以挽救孕妇生命。

　　3、分娩期

　　妊娠晚期，应提前选择好适宜的分娩方式。

　　1）经阴道分娩及分娩期处理心功能I～Ⅱ级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。

　　4）剖宫产对有产科指征及心功能Ⅲ～Ⅳ级者，均应择期剖宫产。主张对心脏病产妇放宽剖宫产术指征，减少产妇因长时间宫缩所引起的血流动力学改变，减轻心脏负担。可选择连续硬膜外阻滞麻醉，麻醉剂中不应加用肾上腺素，麻醉平面不宜过高。术中、术后应严格限制输液量。不宜再妊娠者，可同时行输卵管结扎术。

　　4、产褥期

　　产后3日内，尤其产后24小时内仍是发生心力衰竭的危险时期，产妇须充分休息并密切监护产后出血、感染和血栓栓塞等严重的并发征，极易诱发心力衰竭，应重点预防。心功能Ⅲ级及以下者，不宜哺乳，不宜再妊娠者，可在产后1周行绝育术。

　　5、心脏手术指征

　　妊娠期血流动力学改变使心脏储备能力下降，影响心脏手术后的恢复，加之术中用药及体外循环对胎儿的影响，一般不主张在妊娠期手术，尽可能在幼年、妊娠前或延至分娩后再行心脏手术。若妊娠早期出现循环障碍症状，心脏瓣膜病孕妇不愿做人工流产，内科治疗效果不佳，可在妊娠期行瓣膜置换术和瓣膜切开术。人工瓣膜置换术后需长期应用抗凝剂，在妊娠早期最好选用肝素而不用华法林，华法林能通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险。