SCAD临床优秀病例第六期朱舒舒曲

　

作者简介

朱舒舒，南京医院心内科副主任医师。熟悉心内科常见疾病如高血压、心力衰竭、冠心病、心律失常、心脏瓣膜病等疾病的诊断与治疗，擅长心力衰竭、心脏危重症、结构性心脏病及心肌病的诊断与治疗。组织参加心血管内科的多项全球及国家级临床药物试验，负责心内科省级继续教育项目的申报及管理，发表多篇SCI及国家级核心期刊。

病例全文

本期要分享的是一对同时患冠心病的老年夫妇的病例，从二者的诊疗过程及预后情况我们或许可以获得更多的启示。

病例一：患者，女，65岁，一周前出现胸闷不适，伴心前区紧缩感，伴后背疼痛不适，伴恶心呕吐、大汗，未予重视，近两日出现气短气喘不适，无明显端坐呼吸，于年10月21日收入我院治疗。患者有冠心病史，目前服用“阿司匹林、厄贝沙坦、保心丸”，无烟酒嗜好。

病例二：患者，男，67岁，一年来反复胸闷，无心前区压榨感，无晕厥黑朦，无恶心呕吐，无大汗淋漓，近一周自觉胸闷加重，有时穿衣稍多、背包有憋闷感，年4月24日收入我院治疗。患者有高血压病史十余年，未服药治疗，无烟酒嗜好。

一、主要辅助检查

病例一：TC5.27mmol/L；TG1.01mmol/L；LDL3.42mmol/L；非HDL3.97mmol/L；CKMB4.7ng/ml；MYng/ml；cTnl3.7ng/ml；BNPpg/ml。

病例二：TC4.39mmol/L；TG0.93mmol/L；LDL3.37mmol/L；非HDL3.54mmol/L；心肌酶谱正常；BNP正常。

二、冠状动脉造影

病例一：

冠脉造影提示：患者LAD近段狭窄60%，中段狭窄95%，累及第一对角支，LCX、RCA未见明显异常。

病例二：

冠脉造影提示：患者LAD近段狭窄70%，累及第一对角支，LCX未见明显异常，RCA中段狭窄50%。

诊断治疗

初步诊断

病例一诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病(非ST段抬高性心肌梗死,KILLIPIII级)

高血压2级，很高危

慢性支气管炎

运动耐量评估：2METs

病例二诊断：

冠状动脉粥样硬化性冠心病(不稳定性心绞痛,心功能III级)

高血压1级，很高危

运动耐量评估：3METs

初步治疗

病例一：

1、前降支予以支架植入治疗

2、规范予以双联抗血小板、降脂稳定斑块、控制危险因素、改善神经内分泌等治疗

·阿司匹林肠溶片mg，口服，1次/日

·硫酸氢氯吡格雷片75mg，口服，1次/日

·单硝酸异山梨酯片20mg，口服，3次/日

·琥珀酸美托洛尔缓释片12.5mg，口服，2次/日

·培哚普利片2mg，口服，1次/日

·阿托伐他汀钙片20mg，口服，1次/日

病例二：

1、未予以支架植入治疗

2、规范予以双联抗血小板、降脂稳定斑块、控制危险因素、改善神经内分泌等治疗

·阿司匹林肠溶片mg，口服，1次/日

·硫酸氢氯吡格雷片75mg，口服，1次/日

·瑞舒伐他汀钙片10mg，口服，1次/日

·琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg，口服，1次/日

·培哚普利片4mg，口服，1次/日

·盐酸曲美他嗪片20mg，口服，3次/日

随诊

病例一(年2月随诊)：

症状：时有症状发生，活动后胸闷不适，公交车及封闭场所时有胸痛不适，精神紧张焦虑

运动耐量评估：不能耐受运动，3-4METs

冠脉CT提示：LAD支架术后，支架通畅，支架两端混合斑块形成，第一第二对角支近段混合斑块，管腔轻度狭窄，RCA起始非钙化斑块形成，管腔轻度狭窄。

病例二(年11月随诊)：

症状：无特殊不适，生活愉快，心情舒畅

运动耐量评估：可自由爬山，轻松爬13楼，8METs

冠脉CT提示：RCA近中段钙化性、非钙化性斑块形成，管腔轻度狭窄，LAD近段钙化性、非钙化性斑块形成，管腔轻中度狭窄。

调整给药方案

病例一：

?　　阿司匹林肠溶片mg，口服，1次/日

?　　硫酸氢氯吡格雷片75mg，口服，1次/日

?　　瑞舒伐他汀钙片10mg，口服，1次/日

?　　琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg，口服，1次/日

?　　培哚普利片4mg，口服，1次/日

?　　盐酸曲美他嗪片20mg，口服，3次/日

病例二：未改变治疗方案

病例一随诊

症状发作明显减少，无特殊不适，生活愉快，心情舒畅，运动耐量评估8METs，可自由爬山，轻松爬13楼。

总结

这对夫妇均为冠心病患者，药物使用规范，饮食及生活习惯均等，心功能无显著差异，但出院后一年半复查时，两位患者临床症状缓解幅度、精神状态及运动耐量出现显著性差异。

对女性患者加强心脏康复指导及治疗，并规范加用曲美他嗪后，该患者症状发作显著减少，运动耐量明显提升，达到与其男性患者相同的运动幅度，生活治疗显著改善。

对于冠心病患者，加用改善心肌代谢药物曲美他嗪，可明显减少心绞痛发作，增加心脏康复耐受性，从而更大程度的提高患者运动耐量，提高生活治疗，改善患者预后。

专家寄语

专家简介

龙明智，留德博士，教授，南京医院主任医师，从事心血管内科工作20余年。江苏省首批“学术、技术带头人培训工程”重点培养对象、江苏省医疗事故技术鉴定专家库成员。擅长处理心血管内科常见病、多发病及心血管疑难杂症，熟练掌握心脏电生理检查、安装心脏起搏器(单腔、双腔、ICD)、血流动力学监测、冠状动脉造影、PTCA和冠脉内支架植入术(Stent)、射频消融、二尖瓣球囊扩张成形术(PBMV)以及先心病介入等诊疗技术。

非常感谢朱舒舒副主任医师为大家分享了一对非常好的病例。女性患者为前降支闭塞导致的急性心肌梗死，男性患者为前降支重度狭窄导致的不稳定性心绞痛。两位患者均采取了符合指南的标准化药物治疗，随访结果提示：冠心病的症状发作及运动耐量的降低不仅和基础病变及饮食结构相关，也与患者的用药、心脏康复程度相关。

药物盐酸曲美他嗪可显著改善患者的耐量代谢：在心脏，通过抑制脂肪酸氧化、增加葡萄糖氧化，使心肌细胞能量供应增加33%；在骨骼肌，可增加骨骼肌对氧的利用率，增加骨骼肌运动能力，提高运动耐量，从而提高心脏康复效率。对于这对冠心病患者，在标准治疗基础上遵医嘱服用曲美他嗪，不仅可以预防心绞痛发作，还可以通过优化心肌和骨骼肌能量代谢增加运动耐量，进而提高患者生活质量，改善预后。

病例精选

秦胜梅：曲美他嗪联合治疗心力衰竭1例

作者简介

秦胜梅，医院心内科主治医师，有多年心血管疾病基础研究和临床经验，擅长心血管内科疾病特别是冠心病、心律失常、心功能不全、高血压病等疾病的诊治。

患者，男，35岁，患者近3年反复劳累后胸痛，1天前劳累后晕厥一次，持续约1分钟，伴小便失禁，无高血压、高血脂症，无糖尿病和吸烟史。心率98次/分，血压95/65mmHg，心尖部及3/6级收缩期杂音。血糖4.8mmol/L，NT-proBNPng/ml，总胆固醇4.0mmol/L，LDL-C1.8mmol/L，HDL-C1.1mmol/L，TG1.6mmol/L。超声心电图显示，左室壁整体收缩活动普遍减弱，中重度二尖瓣返流，左室射血分数(LVEF)30%；静息心电图显示窦性心律。患者无冠心病危险因素，诊断为扩张性心肌病(心力衰竭)。初步治疗：螺内酯片利尿，地高辛片强心，琥珀酸美托洛尔缓释片、培哚普利片改善心肌重构，植入ICD。三个月后随访，患者心功能较前改善，仍然劳累后有胸闷气促症状。加用盐酸曲美他嗪片治疗，三个月后随访，患者胸闷气促发作次数明显减少且运动无明显受限。

心力衰竭是心肌能量饥饿的恶心循环，严重影响患者生活质量，需要及早综合治疗。曲美他嗪可优化心肌能量代谢，提高心肌能量储备，改善左室功能，减低自由基毒性，抑制细胞凋亡，缓解心力衰竭症状，从而改善患者生活质量和预后。

孙韬：曲美他嗪改善CRT术后患者心功能1例

作者简介

孙韬，医学博士，医院心内科医师，从事心血管内科诊疗工作多年，有较丰富专业知识及临床经验，在国内外核心期刊发表论文多篇，擅长心血管疾病诊断及治疗。

患者，69岁，反复活动后胸闷气短5余年，遂就诊。患者有高血压病史5年，服用CCB类药物，血压控制良好。心率90次/分，心界向左下扩大，无明显杂音，双下肢轻度浮肿，颈静脉充盈，完全性左束支传导阻滞，LAD中段心肌桥伴斑块形成，收缩相压缩30%，24hHolter结果，17次室性早搏，六分钟步行试验2级。诊断为扩张型心肌病，心功能不全NYHA3级，原发性高血压3级(很高危)，给予利尿剂利尿，地高辛片强心，琥珀酸美托洛尔缓释片控制心率，ACEI控制血压。CRT术后，胸闷等症状好转，六分钟步行试验3级。治疗方案调整为：地高辛片+培哚普利片+琥珀酸美托洛尔缓释片+托拉塞米片+螺内酯片+盐酸曲美他嗪片。服药后随访，患者左室内径基本没有改变，心脏射血分数(EF)轻中度升高。症状改善，运动耐量提高。

心脏再同步化治疗(CRT)可恢复心室同步收缩，减少二尖瓣返流。曲美他嗪促进ATP合成，防止酸中毒和钙过载，增加细胞膜磷脂合成，从而提高心脏收缩功能，直接保护失同步化的心肌细胞。CRT治疗后的患者长期使用曲美他嗪，可显著提升运动耐量和生活质量。

朱亚娟：曲美他嗪联合治疗无症状性心肌缺血1例

作者简介

朱亚娟，上海交通医院心内科医师，从事心血管内科诊治多年，专业基础理论扎实，临床经验丰富，擅长冠脉介入、射频消融等。

患者，男，58岁，近一个月反复胸闷心悸，遂入院。有高血压病史15年，服用氯沙坦钾血压控制良好。父母均有高血压史，其母亲兼患糖尿病史。体格检查，血压/80mmHg，心界略向左下扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。血常规、肝肾功能、磷酸肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白正常，TC7.24mmol/L，TG1.88mmol/L，LDL5.17mmol/L，HDL0.90mmol/L。动脉造影显示，患者前降支近中段弥漫性病变，最严重狭窄80%，右冠近中段狭窄40%、后降支狭窄50%。诊断为冠心病，ASI，高胆固醇血症，高血压病II级。初步以氯沙坦钾片+阿司匹林肠溶片+长效硝酸酯治疗，后调整用药方案为：氯沙坦钾片+阿司匹林肠溶片+长效硝酸酯+阿托伐他汀钙片+琥珀酸美托洛尔缓释片。患者服药六个月后，随访，24hHolter符合无症状性心肌缺血(ASI)诊断达40余次，共计70余分钟，遂在原用药方案基础上，加用盐酸曲美他嗪片，服药1年后随访，患者24hHolter符合无症状性心肌缺血(ASI)诊断次数与时间均显著降低。

无症状性心肌缺血(ASI)发作隐秘，进展可导致心肌梗死或心脏猝死。曲美他嗪通过稳定细胞膜，增加心肌收缩力，减少心肌缺血发作，减轻心肌细胞凋亡和死亡，改善无症状性心肌缺血(ASI)患者预后。

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