临四专业病理十一
文章来源：风湿性联合瓣膜病 发布时间:2017-9-21 9:56:17 点击数： 次
病理学（十一）
1课堂提问回顾马氏斑（McCallum）好发部位？
风湿性心内膜炎疣状赘生物大体特点，镜下特点，是否容易脱落？
原发性颗粒性固缩肾肉眼所观（小、轻、硬、颗粒），与动脉性粥样硬化性固缩肾的区别？
风湿细胞有哪些？
Achoff小体好发部位？
向心性肥大，离心性肥大概念与发生时期？
高血压危象临床表现?
脑出血的好发部位？
风湿病是什么炎症？（非化脓性炎症）
洋葱皮改变，细动脉纤维素样坏死见于什么疾病？
环形红斑，皮下结节见于？
2小编来预测感染性心内膜炎（急性和亚急性）：
是指由病原微生物直接侵袭心内膜而引起的炎症性疾病。病因包括各种细菌、真菌及立克次体等。
掌握下图
亚急性感染性心内膜炎
肉眼观：（与风湿性心内膜炎疣状赘生物特点比较）
可见在原有病变的瓣膜上形成疣赘物：大小不一，单个或多个息肉状或菜花样，污秽灰黄色，干燥而质脆，颇易脱落而引起栓塞。
病变瓣膜僵硬，常发生钙化。
镜检：
疣赘物由血小板、纤维素、细菌菌落、炎症细胞和少量坏死组织构成，细菌菌落常被包裹在血栓内部。
瓣膜溃疡底部可见不同程度的肉芽组织增生和淋巴细胞、单核细胞及少量中性粒细胞浸润。
结局和合并症
瓣口狭窄和（或）关闭不全（慢性心瓣膜病）；
败血症：皮肤、粘膜和眼底常有出血点（roth点）；脾肿大、功能亢进，患者常有贫血；
动脉性栓塞：最多见于脑动脉，多引起非感染性梗死（因为栓子是从表面脱落，无细菌感染，一般为无感染梗死）；
免疫性合并症：关节炎、指甲下线状出血、紫癜及肾小球肾炎、Osler结节。
心瓣膜病（VD）：是指心瓣膜受到各种致病因素损伤后或先天性发育异常所造成的器质性病变，表现为瓣膜口狭窄和（或）关闭不全，最后常导致心功能不全，引起全身血液循环障碍。
主动脉粥样硬化和梅毒性主动脉炎亦可累及主动脉瓣，引起主动脉瓣膜病
病变可累及一个瓣膜（二尖瓣主动脉瓣右心瓣膜），或两个以上瓣膜同时或先后受累（联合瓣膜病）
瓣膜关闭不全：是指心瓣膜关闭时不能完全闭合，使一部分血流返流。是由于瓣膜增厚、变硬、卷曲、缩短，或由于瓣膜破裂和穿孔，亦可因腱索增粗、缩短和与瓣膜粘连而引起。
瓣膜口狭窄：是指瓣膜口在开放时不能充分张开，造成血流通过障碍。主要由于瓣膜炎症修复过程中相邻瓣膜之间（近瓣联合处）互相粘连、瓣膜纤维性增厚、弹性减弱或丧失、瓣膜环硬化和缩窄等引起。
心瓣膜病早期：一般不出现明显血液循环障碍的症状，此期称为代偿期；瓣膜病逐渐加重，最后出现心功能不全，发生全身血液循环障碍，称为失代偿期
二尖瓣狭窄
瓣膜口狭窄时，分三度两型：
三度：轻度1.5cm2～2cm2、中度1cm2～1.5cm2、重度＜1cm2
两型：隔膜型（瓣膜轻-中度增厚）；漏斗型（瓣叶严重粘连，常合并关闭不全）
早期：左心房发生代偿性扩张和肥大，心尖区舒张期隆隆样杂音
晚期：左心房内血液淤积，肺静脉回流受阻，呼吸困难、紫绀、咳出带血的泡沫痰、二尖瓣面容。肺静脉血压升高，肺动脉高压→P2↑、压迫喉返神经→声音嘶哑、X-ray：肺动脉圆锥膨隆等
三大一小：左右心房，右心室大，左心室可轻度缩小→X-ray：“梨形心”
二尖瓣关闭不全：
心室收缩期:心尖区全收缩期吹风样杂音,左心房代偿性肥大
心舒张期:左心室因收缩加强而发生代偿性肥大,X-ray示“球形心”
主动脉瓣关闭不全(主要由风湿性主动脉瓣膜炎造成)
心舒张期:左心室发生代偿性肥大
听诊时，在主动脉瓣区可闻舒张期杂音
可出现水冲脉、血管枪击音及毛细血管搏动现象,有时可出现心绞痛
主动脉瓣狭窄:
心收缩期：向心性肥大。
后期左心室代偿失调，左心房衰竭，引起肺循环、右心功能和大循环障碍
听诊时，主动脉瓣听诊区可闻吹风样收缩期杂音
TIPS:区别狭窄和关闭不全的心脏形状，听到的杂音，收缩期和舒张期的病理特点。
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