大咖云集王春生中国微创心脏瓣膜手术

王春生教授

随着微创技术的迅速发展，心脏外科医生开始探索经微创径路行各种复杂心内操作。据不完全统计，目前全国每年开展各类微创心脏瓣膜手术约例。微创二尖瓣手术国内大致分为三个主要的手术路径，包括：（1）胸腔镜+右胸第四肋间小切口手术，手术入路成熟，学习曲线短，二尖瓣及瓣下结构暴露良好，可实施各种复杂的二尖瓣成形技术，临床效果确切，循证医学证据强；（2）全胸腔镜手术（包含多家改良术式）：胸壁创伤更小，器械成本更低，但学习曲线相对较长，且实施复杂二尖瓣成形技术较为困难；（3）机器人手术：胸壁创伤小，对二尖瓣成形有较大优势，但设备及耗材昂贵，开展受到一定限制，学习曲线较长。经导管二尖瓣手术具有更大的发展潜力，目医院尝试MitraClip。数个国产经导管二尖瓣修复和置换系统正在积极研发中。微创主动脉瓣手术国内常用手术径路有胸骨上段切口和右胸骨旁横切口，前者术野暴露佳，基本不改变术者操作习惯，可通过常规插管建立体外循环，术中亦方便延长切口，且可同期处理升主动脉和主动脉根部，手术适应证广，但需部分破坏胸骨结构；后者切口更隐蔽、美观，且完全保留胸骨完整性，但需股股转流，部分患者因暴露和操作困难可能增加手术风险，术中延长切口或中转胸骨正中切口也较为困难。经导管主动脉瓣置换术（TAVR）：是今后的发展方向，在高危患者中的应用已得到循证医学证据肯定，并有被推广至中低危患者的趋势。目前已有三种国产TAVR瓣膜完成临床试验，其中专供心外科使用的J-Valve瓣膜由猪主动脉瓣及自膨式镍钛合金支架组装而成，其创新的定位键功能及分段独立释放技术使其成为目前国际上最适合用于单纯主动脉瓣关闭不全的支架瓣膜。J-Valve包括19~31mm型号，目前只能通过心尖路径植入，先医院、医院、医院进行了多例临床试验，1年随访结果显示其安全、有效。年J-Valve系统已在北美开始有限的临床使用，成为中国高端医疗植入器械走向国际的典范。Sutureless瓣膜是一种特别适用于微创主动脉瓣置换术的新瓣膜系统，目前尚未进入中国，预计年在国内开始临床试验。目前国内部分大的心脏中心已将微创技术应用于更复杂的瓣膜手术，包括微创再次瓣膜手术、微创联合瓣膜手术、微创瓣膜手术+冠脉搭桥术等。经右胸前外侧切口行再次二尖瓣、三尖瓣手术具有诸多优点，可避免胸骨再次切开，只需进行有限的心包粘连分离，既节省手术时间，又减少损伤和出血。对于微创主动脉瓣+二尖瓣手术，经胸骨上段切口是比较安全的选择。