先天性心脏病合并感染性心内膜炎的个体化治

医院作者：韩宏光、王辉山、李新民、韩劲松、张南滨、汪曾炜

目的：探讨先天性心脏病(CHD)合并感染性心内膜炎(IE)的个体化治疗。方法：本组病例共73例，主要表现为发热、贫血、栓塞等;血培养及赘生物培养阳性17例(23.3％)，以草绿色链球菌居多，病原体菌种呈现多样化趋势。超声心动图检查阳性率83.6％(61例)。病灶分布以主动脉瓣病变(33例)，二尖瓣病变(21)例为多。所有患者均经外科手术清除感染病灶及赘生物，并相应纠治瓣膜病变和心脏畸形。其中择期手术54例(74.0％)，急诊手术19例(26.0％)。血培养阳性病例应用大剂量敏感广谱抗生素4～8周。结果：本组无手术死亡，均经手术及抗生素治疗后临床痊愈出院。术后随访心功能改善，仅1例1年后心内膜炎复发。结论：大剂量敏感广谱抗生素治疗与积极的相应外科治疗相结合的个体化处理是治疗先天性心脏病合并感染性心内膜炎的重要手段，对提高存活率、降低病死率有着重要的意义。感染性心内膜炎(infectiveendocarditis，IE)是严重威胁患者生命的常见心血管病之一，由细菌等微生物感染心内膜所致;易累及心瓣膜，其特征性病理损伤为赘生物形成。近年来，随着抗生素的广泛应用和介入性诊治技术的开展，先天性心脏病(CHD)合并IE患者显著增多，其病原学也发生了较大变化，菌种呈现多样化趋势，因此，药物治疗方法及手术治疗方案不能一概而论，抗感染、手术方案及治疗并发症应个体化。年1月～年12月我科收治73例CHD合并IE患者，采用个体化治疗方案，疗效尚满意，现报道如下。1　资料与方法1.1　一般资料 　　本组73例，其中男54例，女19例;年龄5～52，(38.4±12.5)岁。对于发热2周以上，无其他部位感染征象者，结合超声心动图提示的心内膜赘生物或瓣膜穿孔等，即可考虑为IE。本组术前均有畏寒、发热史，并有不同程度贫血和血沉加快。入院时发热超过2周48例(65.8％)，贫血31例(42.5％)，脏器栓塞12例(16.4％);原有CHD疾病种类：先天性主动脉瓣叶畸形29例(39.7％)，单纯室间隔缺损21例(28.8％)，先天性主动脉瓣下狭窄10例(13.7％)，室间隔缺损合并主动脉窦瘤破裂4例(5.5％)，法洛四联症3例(4.1％)，动脉导管未闭3例(4.1％)，Ebstein畸形2例(2.7％)，房室间隔缺损1例(1.4％)。病灶分布：原发性IE可发生于心脏的各个瓣膜，主动脉瓣病变最多，有33例(45.2％)，其次是二尖瓣病变21例(28.8％)，再次是联合瓣膜病变10例(13.7％)，肺动脉瓣病变6例(8.2％)，单纯三尖瓣病变3例(4.1％)。胸片缺乏特异性，心胸比例0.46～0.79。术前均行3次以上血培养，血培养阳性率13.7％(10例)，心脏超声心动图检查阳性率为83.6％(61例)。术前纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ级23例，Ⅲ级31例，Ⅳ级19例。入院前已经过抗炎症治疗56例(76.7％)。术中对赘生物全部进行细菌培养，术中赘生物血培养阳性率7例(9.6％)，术前血培养及术中赘生物细菌培养总阳性率23.3％(17例)。菌种分布以草绿色链球菌为主，其次为金黄色葡萄球菌、肠球菌和口腔链球菌。1.2　围术期处理 　　除加强心肺功能及全身状况支持外，强调术后感染复发的有效控制。对心肺功能的支持强调良好的术前准备、合理把握手术时机、术中超滤、术后适当延长呼吸机辅助时间和维持良好的循环功能。本组患者入院前已经过抗炎症治疗56例(76.7％)，从入院后应用抗生素治疗到手术的时间为(7.0±2.3)d。19例(26.0％)患者持续高热，炎症处于活动期，抗生素不能控制感染、栓塞及心功能改善甚微，严重左心功能衰竭，超声心动图示主动脉瓣和/或二尖瓣赘生物伴严重关闭不全，为之施行急诊手术。术中切除病变，作常规致病菌培养，并根据细菌培养的药敏试验，联合应用广谱抗生素4～8周，避免感染复发，必要时联合抗真菌药物;在抗感染同时加强营养支持，间断少量输新鲜血、血浆、白蛋白等;根据病情积极应用强心、利尿、扩血管等药物，加强对心功能的支持。1.3　手术方法 　　手术均在全麻下中度低温体外循环、心脏停搏下进行。心肌保护采用温血诱导、术中间断冷血补充灌注、终末温血复苏方法。术中首先纠正基础原发心脏畸形，包括主动脉瓣下狭窄剔除、室间隔缺损修补、动脉导管结扎等，然后根据病变累及范围行心瓣膜置换术或成形术。主动脉瓣叶畸形、主动脉瓣下狭窄、室间隔缺损合并主动脉窦瘤破裂导致主动脉瓣IE行主动脉瓣置换术30例，Ross手术3例。室间隔缺损、室间隔缺损合并主动脉窦瘤破裂、房室间隔缺损导致二尖瓣IE的21例患者中，二尖瓣成形术5例，二尖瓣置换术16例。室间隔缺损、室间隔缺损合并主动脉窦瘤破裂引起主动脉瓣、二尖瓣IE而行双瓣膜置换术10例。法洛四联症引起肺动脉瓣IE3例，行单瓣法做肺动脉瓣成形术2例，肺动脉瓣置换术1例。动脉导管未闭导致肺动脉瓣IE3例中，2例行肺动脉瓣置换术，1例同期行主动脉弓置换。Ebstein畸形、室间隔缺损导致三尖瓣IE3例，均行三尖瓣置换术。瓣膜损害主要表现为瓣叶腐蚀、穿孔、侵犯瓣周组织。赘生物多为多发性，粟粒样，大小不等。手术时仔细清除赘生物和炎性侵及破坏的病变组织，邻近的坏死组织及脓肿，然后用10％碘伏涂擦患处，再用敏感抗生素溶液浸泡人工瓣膜。2　结果 　　本组无手术死亡。本组药物敏感试验示头孢哌酮-舒巴坦钠敏感11例(64.7％)，万古霉素敏感14例(82.4％)，阿米卡星7例(41.2％)，但对万古霉素+阿米卡星联合用药的敏感是17例(％)。本组施行心瓣膜成形术7例，Ross手术3例，心瓣膜置换术63例，其中生物瓣置换17例，机械瓣置换46例。1例因主动脉瓣瓣周漏再次行主动脉瓣置换术。除1例二尖瓣置换术后1年再次发生IE拒绝手术治疗外，其余72例患者感染及心衰均控制，体温正常痊愈出院，随访1年心功能均恢复I～II级，未发现有感染性心内膜炎复发病例。3　讨论 　　近年来IE的发病率逐年升高，在基础疾病中风湿性心脏病所占的比例逐渐下降，而CHD的比例却逐年增加。恰当的手术方式选择、并发症的处理及全身支持治疗也是改善IE预后的关键。由于IE感染源及所致后果的复杂性，药物治疗方法及手术治疗方案不能一概而论，而应将抗感染、手术改善血流动力学、祛除病灶及治疗并发症灵活运用，采用个体化综合处理方案。 　　诊断个体化：IE患者的临床表现多不典型，大量抗生素的应用，致病菌的变异，采血时间、次数、血量等的关系，血培养阳性率并不高，给早期诊断和治疗带来了困难，但血培养阴性并不能排除本病，本组术前血培养阳性率仅为13.7％，术中赘生物血培养阳性率仅为9.6％。超声心动图作为现代的主要诊断方法已逐渐成为诊断IE的主要依据，心内膜赘生物为其特征性病变，一般认为3mm时超声能探及，超声心动图不仅能明确赘生物的位置及性质，有无瓣叶穿孔、瓣膜关闭不全、腱索或乳头肌断裂等心脏结构的改变，还能了解心功能的状况。心内基础病变造成异常的分流、湍流是并发感染性心内膜炎最常见的病变基础。本组术前超声心动图阳性率高达83.6％。所以，凡CHD患者出现不明原因的发热并持续2周以上，伴白细胞明显升高，均应高度怀疑CHD合并IE。IE易致难以纠正的充血性心力衰竭，因而应早期诊断，及时治疗。 　　抗生素应用个体化：本组显示感染细菌主要为链球菌，可能与本组选择的病例仅为CHD合并IE，所有原发性以及院内感染导致的IE已被排除在外有关。术中局部抗生素溶液或碘伏溶液冲洗，是控制感染、降低再感染率的关键;术后根据血及赘生物细菌培养的药敏实验，联合应用大剂量的广谱杀菌抗生素4～8周，注意特殊细菌、真菌及耐药菌株;控制既有感染或再感染，可明显降低患者的病死率，改善患者的预后。本组血培养及微生物培养阳性例数共计17例，其中对万古霉素+阿米卡星联合用药的敏感是17例(％)。因此，临床上我们对血液及赘生物细菌培养阴性的此类患者常规应用万古霉素+阿米卡星，取得了较好的效果。 　　手术时机：个体化近年学者主张IE在抗感染的同时积极行外科手术治疗，认为早期手术可预防瓣叶的毁损，防止赘生物的形成、脱落栓塞和保护左心室功能，减少了抗生素的应用以及长时间应用抗生素引起的菌群失调。过分强调感染的控制和心功能改善，可能延误手术时机，以致失去治疗机会。对手术时机的选择应视心功能变化的状态进行，应用抗生素治疗时间只能作为一个参考因素。本组患者从入院后应用抗生素治疗到手术的时间为(7.0±2.3)d，我们认为一旦CHD合并IE的诊断确定，特别是出现中度以上瓣膜返流，为避免心功能的进一步恶化以及IE相关并发症的发生，应尽早手术治疗，而不必等待长时间的抗炎治疗，只有在原发病消除、感染灶彻底清除后抗炎治疗才更为有效。本组19例患者持续高热，严重左心功能衰竭，超声心动图示主动脉瓣和/或二尖瓣赘生物伴严重关闭不全，急诊手术彻底切除感染瓣膜，行心瓣膜置换术，术后继续使用抗生素治疗3个月，治愈出院。 　　手术技术个体化：术前、术中应仔细了解和探查受累心脏瓣膜、瓣周和瓣下病变、赘生物大小、附着部位及是否合并心内其他畸形。手术原则是术中彻底清除感染病灶，同期矫治心脏畸形，修复或重建瓣膜，力争使瓣膜功能及损坏的心血管腔得到最完善的整复[7]。彻底清除病灶后，0.5％碘伏液消毒并反复冲洗后根据病变严重程度决定术式。左心系统瓣膜感染，尤其主动脉瓣膜，承受压力大，病变一般较重，细菌不但侵犯瓣叶，而且易累及瓣环及邻近组织，发生瓣周脓肿，清除感染灶后，往往需置换瓣膜;二尖瓣病变可行修补术或置换瓣膜。右心系统心内膜炎，包括三尖瓣和肺动脉瓣，手术清除感染灶后，右心系统压力低，可行瓣叶修补术或切除病变瓣膜后，应用自体心包片做成形术，矫治瓣膜关闭不全[8]。本组主动脉瓣瓣周脓肿4例，切除病变瓣膜后彻底清除瓣周脓腔，以免残留物发生栓塞，将脓腔遗留的组织缺损间断褥式缝合修补，如果脓腔造成的缺损面积超过1cm2则应用自体心包补片修补创面。本组因主动脉瓣叶畸形、主动脉瓣下狭窄、室间隔缺损合并主动脉窦瘤破裂导致主动脉瓣IE需单纯主动脉瓣置换，或在二尖瓣置换同时行主动脉瓣手术共43例(58.9％)，因室间隔缺损、室间隔缺损合并主动脉窦瘤破裂导致二尖瓣IE需单纯二尖瓣置换或主动脉瓣置换同时行二尖瓣置换共26例(35.6％)，显示先天性主动脉瓣叶畸形、主动脉瓣下狭窄、室间隔缺损是引起心内膜炎的主要基础疾病。本组施行心瓣膜置换术63例(86.3％)，心瓣膜成形术7例(9.6％)，心瓣膜成形术的比例明显低于国内外同类报道，这可能与选择的病例有关。CHD合并IE因长期血液湍流冲击，心脏瓣膜结构破坏范围较大，特别是感染累及主动脉瓣叶而使成形极为困难时行瓣膜置换术。7例感染累及二尖瓣、肺动脉瓣，因瓣膜及瓣下结构损毁面积局限，或少量赘生物附着于瓣膜边缘，仅有瓣叶水肿而无结构性损坏，行成形手术或仅刮除表面赘生物处理。